8.4 Protocolo de actuación ante las complicaciones durante la sesión de hemodiálisis pediátrica

INTRODUCCIÓN
La hemodiálisis (HD) es un tratamiento de reemplazo imprescindible en un porcentaje variable de niños con enfermedad renal terminal, y debería ser siempre un estadio puente hacia el trasplante renal.
Las HD es un procedimiento muy seguro hoy en día, debido a los avances tecnológicos en materiales y monitores, así como a la implantación de modernas plantas de agua. No obstante, no deja de ser una técnica compleja, sujeta a problemas técnicos y errores humanos; por lo que, conocer estas complicaciones es fundamental para poder actuar precozmente y corregir sus causas.
Las complicaciones a destacar en un paciente pediátrico, son las mismas que pueden ocurrir en la HD de los pacientes adultos, entre las que podemos destacar: hemólisis aguda, síndrome de desequilibrio, embolia gaseosa, reacciones alérgicas, hipotensión arterial y contracturas musculares.
Estas complicaciones, así como la actuación de enfermería ya han sido tratadas profusamente en la Sección 5 de este Manual, por lo que vamos a destacar aquí aquellas actividades específicas en la actuación pediátrica.

OBJETIVOS
❱ Conocer los signos y síntomas de cada una de las complicaciones durante la sesión de HD.
❱ Llevar a cabo de forma efectiva y eficaz el procedimiento para resolver las complicaciones durante la sesión de HD en un paciente pediátrico.

COMPETENCIAS ESPECÍFICAS
❱ Reconocer los signos y síntomas de cada una de las complicaciones intradiálisis.
Estas complicaciones, así como la actuación de enfermería ya han sido tratadas profusamente en la Sección 5 de este Manual, por lo que vamos a destacar aquí aquellas actividades específicas en la actuación pediátrica.
❱ Prevenir en la medida de lo posible la aparición de aquellas complicaciones derivadas de la técnica.
❱ Actuar de un modo rápido y seguro en aquellas complicaciones en las que la vida del paciente esté comprometida.
❱ Mantener una actitud serena durante la resolución de cualquier complicación, transmitiendo con ello seguridad al paciente y cuidadores.

PERSONAL IMPLICADO
❱ Enfermera/o y Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE).

DESCRIPCIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS
1. Reacciones alérgicas
❱ El tratamiento es idéntico al de cualquier reacción alérgica (antihistamínicos, corticoides, y adrenalina en caso de shock anafiláctico), va lorando detener la hemodiálisis sin retornar la sangre del circuito en casos graves.
2. Embolia Gaseosa
❱ Puede ser necesario el traslado del paciente a la unidad de cuidados intensivos pediátricos y puede que realicen la extracción percutánea con aguja y jeringa de la burbuja de aire del ventrículo.
3. Síndrome de Desequilibrio
❱ Dada la gravedad del síndrome, es importante reconocer a aquellos pacientes con especial riesgo para instaurar medidas preventivas:
  ❚ Lactantes y niños muy pequeños.
  ❚ Primeras sesiones de hemodiálisis.
  ❚ Concentraciones de urea muy elevadas de forma mantenida previa.
  ❚ Patología neurológica conocida.
❱ Dado que las primeras sesiones suele ser el momento de mayor riesgo, se recomienda que éstas sean generalmente cortas (no más de 1-2 horas), con Kt/V objetivo no demasiado grandes (no más de 0,6-0,8), e ir subiendo progresivamente en las siguientes sesiones. En pacientes con especial riesgo, puede ser recomendable la administración de manitol (0,5-1 g/kg en la primera hora de diálisis) y/o fenitoína (15-20 mg/kg).
❱ El tratamiento agudo consiste en:
   ❚ Detener la hemodiálisis inmediatamente.
   ❚ Soporte cardiorrespiratorio.
   ❚ Administración de suero salino hipertónico 3% (5 ml/kg) o manitol (0,5-1 g/kg).
   ❚ Antiepilépticos en caso de convulsiones (diazepam 0,3-0,5 mg/kg o fenitoína 15-20 mg/kg).
4. Hemólisis Aguda
❱ Es una complicación rara pero grave, que puede estar relacionado con múltiples causas (trauma mecánico de la sangre al pasar por las bombas, contaminantes dentro de las líneas/dializador, patología hemolítica del paciente…). Debe sospecharse ante la presencia de dolor precordial o dorsolumbar intenso y disnea, acompañado de una coloración más oscura, como el vino, de la sangre de las líneas.
Material necesario
❱ Jeringas, agujas y material necesario para extracción de analítica.
❱ Carro de parada cardiorrespiratoria.
❱ Concentrado de hematíes (en caso necesario)/ expansores de uso en HD.
❱ Suero salino fisiológico.
Procedimiento
1. Detenga la hemodiálisis.
2. Desconecte al paciente sin retorno del circuito hemático.
3. Realice extracción de sangre para analítica.
4. Vigile constantes y administre suero salino por indicación facultativa.
5. Si es necesario, avise al equipo de soporte de parada cardiorrespiratoria del hospital y mientras inicie soporte cardiorrespiratorio.
6. Administre transfusión sanguínea si así lo indica el facultativo.
5. Hipotensión Arterial
Como causas habituales en el paciente pediátrico en HD, podemos destacar:
  ❚ Patología cardíaca: el aumento del gasto cardíaco es uno de los principales mecanismos de compensación, por lo que los pacientes con disfunción ventricular izquierda, cardiopatías congénitas o arritmias pueden tener mayor probabilidad de hipotensión intradiálisis.
    ❚ También fármacos como los betabloqueantes pueden interferir en la respuesta cardíaca a la hipotensión.
   ❚ Fallo de los barorreceptores: circunstancias tales como el uso de antihipertensivos pueden conllevar que los barorreceptores no puedan poner en marcha mecanismos hormonales de regulación de la tensión arterial.
   ❚ Disminución del relleno plasmático.
Procedimiento
1. Mantenga monitorizado al paciente en signos vitales.
2. Coloque al paciente decúbito lateral izquierdo y posición de Trendelemburg.
3. Detenga transitoriamente la ultrafiltración.
4. Administrar a través de la cámara venosa suero salino fisiológico (la cantidad mínima necesaria para revertir la clínica) o bolos de suero salino hipertónico (1-2 M o 20%) a dosis de 0,5-2 mEq/kg (1 mEq=1 ml ClNa 1M=0,5 ml ClNa 2M=0,3 ml ClNa 20%).
6. Calambres musculares
Procedimiento
1. Detenga la ultrafiltración.
2. Aplique masajes y estiramientos del área afecta con alcohol fresco.
3. Si esto no fuese suficiente, puede administrarse suero salino fisiológico o hipertónico, acorde a la superficie corporal del paciente.
7. Otras complicaciones
Además de las anteriores, otras complicaciones agudas posibles son la cefalea, dolor abdominal, náuseas y vómitos, que pueden no estar relacionados necesariamente con una hipotensión arterial. El tratamiento es sintomático y seguiremos indicaciones médicas.

SEGURIDAD DEL PACIENTE
❱ Tomaremos constantes vitales para controlar el estado hemodinámico del paciente.
❱ Permaneceremos muy atentos al paciente y la pauta de tratamiento durante el resto de tiempo de la sesión para evitar recidiva de la complicación.
❱ Estrategias enfocadas a prevenir/anticiparse al desarrollo de la hipotensión arterial, entre las que destacamos:
   ❚ Control del hematocrito/volumen sanguíneo relativo.
   ❚ Perfil de sodio en el baño de diálisis.
   ❚ Temperatura del baño.
  ❚ Fármacos: en algunos pacientes con especial riesgo de hipotensión a pesar de las anteriores medidas, puede ser útil el uso de manitol profiláctico (dosis de 1 g/kg durante la primera hora de la primera sesión de la semana, o 2 dosis de 0,5 g/kg, repartidas a lo largo de la semana).
❱ Si el estado del paciente lo requiere se realizará traslado a la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

OBSERVACIONES/PRECAUCIONES
❱ En caso de calambres frecuentes, puede administrarse diazepam profiláctico al inicio de la sesión.
❱ En algunos pacientes, la suplementación con carnitina y/o vitamina E puede ayudar a prevenir los calambres.
❱ La unidad de hemodiálisis pediátrica debe tener fácil acceso a la unidad de cuidados críticos pediátricos.
❱ En la unidad debe estar visible el número de teléfono del equipo de soporte vital avanzado del hospital.
❱ En los pacientes pediátricos, otras recomendaciones externas a la prescripción de la sesión de diálisis que pueden ayudar a prevenir los episodios hipotensivos son:
   ❚ Valoración cuidadosa y frecuente del peso seco del paciente.
   ❚ Restringir la ingesta de sodio en la dieta.
   ❚ Evitar ganancias de peso interdiálisis excesivas.
   ❚ Ajustar el horario de los antihipertensivos
   ❚ Evitar ingesta en la sesión de HD.