5.11 Actuación ante la coagulación parcial o total del circuito extracorpóreo

Contenido

INTRODUCCIÓN
La coagulación parcial o total del circuito extracorpóreo es una incidencia relativamente frecuente, fácil de detectar y que se debe solucionar de forma rápida, eficaz y segura para garantizar el adecuado desarrollo de la sesión de hemodiálisis (HD).
Aunque no es una complicación grave, la coagulación completa del circuito extracorpóreo puede acarrear molestias y retraso en la finalización de la sesión, además de la perdida de entre 350-500 ml de sangre para el paciente, y un tiempo de intervención para enfermería nada desdeñable.
Las causas que con mayor frecuencia afectan a la coagulación del circuito extracorpóreo son las relacionadas con la anticoagulación: heparinización insuficiente (mal ajustada) o no administrada (por error o por indicación de HD sin heparina), con los problemas de flujo sanguíneo: paradas frecuentes de la bomba de sangre por disfunción de los catéteres, flujo sanguíneo bajo, así como el paso de HD con bipunción a unipunción de forma transitoria, con factores relacionados con el paciente: fiebre, hemoglobina y/o proteínas totales muy elevadas, o con un cebado incorrecto del dializador. Su detección precoz puede minimizar los posibles riesgos reales o potenciales.

OBJETIVOS
❱ Detectar cambios en las presiones del circuito monitorizadas, presión venosa (PV), presión arterial (PA), y presión transmembrana (PTM) que puedan indicar que se está produciendo coagulación.
❱ Actuar rápidamente ante una coagulación parcial para minimizar la pérdida de sangre.
❱ Cambiar el circuito extracorpóreo con la mayor seguridad para el paciente.

COMPETENCIAS ESPECÍFICAS
❱ Realizar un correcto cebado del dializador según las recomendaciones del fabricante.
❱ Individualizar el flujo óptimo del acceso vascular (AV) del paciente.
❱ Conocer las recomendaciones para el mantenimiento del circuito cuando hay contraindicación para la administración de anticoagulantes al paciente.
❱ Saber interpretar las modificaciones de los cambios de las presiones monitorizadas monitorizadas: presión venosa (PV), presión arterial (PA) y presión transmembrana (PTM).
❱ Realizar la sustitución de las líneas y/o dializador con las mínimas pérdidas hemáticas para el paciente.
❱ Restablecer la sesión de HD, sin perder la programación inicial.
❱ Valorar la posible pérdida hemática del paciente.

PERSONAL IMPLICADO
❱ Enfermero/a y Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE).

MATERIAL NECESARIO
❱ Equipo de protección individual: guantes, mascarilla, gafas.
❱ Elementos a cambiar del circuito: dializador, líneas de sangre.
❱ Pinzas tipo Kocher.
❱ Solución salina fisiológica (si precisa).
❱ Recipiente de recogida de suero de cebado (en caso de no estar incorporado al monitor el drenaje del líquido de cebado).
❱ Contenedor de recogida de residuos.

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
1. Realice un correcto lavado de manos antes y después de cada intervención sobre el paciente o su entorno.
2. Informe al paciente la técnica que se va a realizar; intentando transmitir seguridad y confianza.
3. Descarte, ante una elevación brusca de la PV, extravasación en la zona de punción de la aguja venosa o acodamiento en la línea venosa.
4. Visualice la cámara venosa, si hace falta parando la bomba de sangre, y busque signos de coagulación en la misma.
5. Realice un lavado del circuito con solución salina para comprobar a qué nivel y en qué grado se está produciendo la coagulación.
6. Devuelva la máxima cantidad de sangre y sustituya la parte del circuito coagulada, de la siguiente forma:
   ❚ Línea de sangre arterial o venosa
   ❚ Pare la bomba de sangre.
   ❚ Pince la línea coagulada y el tubo de la aguja o conector de la vía del catéter correspondiente.
   ❚ Desconecte la línea del tubo de la aguja y del dializador.
   ❚ Compruebe rápidamente la permeabilidad de la aguja o catéter y anticoagúlelo mientras cambia la línea de sangre.
   ❚ Coloque la nueva línea y cébela lo antes posible.
   ❚ Dializador (cuando se coagula el dializador, lo habitual es que haya que cambiar todo el circuito de sangre):
   ❚ Recupere la sangre del circuito extracorpóreo evitando hacer presiones o maniobras bruscas en el dializador.
   ❚ Deje las agujas del paciente o catéter cebadas con suero heparinizado para evitar su coagulación.
   ❚ Proceda a montar y cebar un nuevo circuito extracorpóreo, de acuerdo a las indicaciones del monitor.
7. Compruebe la permeabilidad del AV.
8. Proceda a la conexión del paciente y reinicie la sesión de HD como estaba programada.
9. Deseche el material utilizado en el contenedor adecuado.
10. Verifique que el monitor y/o el entorno del paciente, quedan sin restos de sangre.
11. Compruebe que no haya alteraciones hemodinámicas (tensión arterial, frecuencia cardíaca) en el paciente y reanude la diálisis.
12. Registre la tarea realizada, hora y profesional que la ha llevado a cabo.
13. Comunique el evento adverso al sistema de notificación de su centro.

SEGURIDAD DEL PACIENTE
❱ Comprobar la administración de la heparina inicial y horaria, así como el correcto funcionamiento de la perfusión continua, cuando se utiliza este procedimiento.
❱ Ajustar el flujo de sangre efectivo al ideal prescrito.
❱ Aumentar dosis de heparina ante continuas paradas de bomba de sangre y/o déficits de flujo.
❱ Aumentar heparina cuando se forman coágulos en cámaras durante tres sesiones seguidas.
❱ Respete en todas las maniobras de desconexión y conexión del paciente, así como durante el cebado del nuevo circuito, todas las medidas de asepsia de obligado cumplimiento descritas en los procedimientos 3.2, 3.5, 3.12 y 3.13 de este manual.

OBSERVACIONES/PRECAUCIONES
❱ El aumento de la PV es el indicador más sensible para la detección precoz de la coagulación del circuito sanguíneo.
❱ En la HD con unipunción, hay que reevaluar las necesidades de anticoagulación, ya que en este procedimiento el flujo es discontinuo con breves paradas de las bombas arterial y venosa, lo que condiciona mayor probabilidad de coagulación del circuito sanguíneo.
❱ En el caso de que no se haya podido recuperar la totalidad de la sangre del circuito extracorpóreo, es recomendable realizar determinación de niveles de hemoglobina y hematocrito, para valorar la pérdida de sangre, especialmente en los circuitos de unipunción por su alto volumen de cebado.
❱ Durante la reinfusión para la desconexión del paciente de un circuito parcialmente coagulado, vigile la PV y suspenda la reinfusión desechando el contenido del circuito, cuando los valores de esta presión sean muy elevados, por el riesgo de infusión de algún trombo al paciente.