Estudio descriptivo del primer mes de situación de pandemia por COVID-19 en una unidad de diálisis hospitalaria

Dialysis patients are at risk group for SARS-CoV-2 infection and possibly have more complications. Healthcare professionals have faced an unprecedented pandemic, for which little information existed. The objective of this study was to describe the experience of a Madrid hospital haemodialysis unit during the first month of the SARS-CoV-2 pandemic, both in relation to patients and healthcare personnel. Likewise, it is intended to report the health actions.

The total number of patients in the unit was 90. In all patients, the PCR test was performed. 37 (41.1%) tested positive for COVID-19, of these 22 (59.4%) were symptomatic and 15 (40.5%) were asymptomatic. Of the positive patients, 16 (43.2%) required hospital admission, 6 of whom died (16.2%). The deceased patients were older than the survivors.

Health professionals were 44, of whom 15 (34%) had symptoms. The Occupational Health service only performed PCR on the symptomatic group, having 4 professionals (9%) positive PCR. However, after considering the clinical / radiological criteria, 9 professionals were diagnosed as COVID-19 positive, 1 of them requiring hospital admission.

Conclusions: A high prevalence of positive COVID-19 was detected in patients in the dialysis unit, highlighting the high number of asymptomatic patients detected by PCR screening. Some healthcare professionals presented some type of symptoms corresponding to the COVID-19 disease, however, few cases were detected with positive PCR.

KEYWORDS: pandemic; COVID-19; SARS-CoV-2; haemodialysis; epidemiological screening; nursing.

Introducción

El 12 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considero como pandemia un brote infeccioso causado por el nuevo coronavirus llamado SARS-CoV 2 (COVID-19) puesto que se habían notificado 125.000 casos en 118 países^1,2. El virus causante de esta pandemia es un coronavirus, denominado coronavirus del síndrome respiratorio grave agudo 2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus Disease), SARS-CoV-2. Se considera que su origen está en los murciélagos con transmisión a otras especies y posteriormente al humano, principalmente por vía respiratoria. El foco original de la pandemia fue la ciudad de Wuhan, China, extendiéndose rápidamente a otros continentes^3,4. El diagnóstico de laboratorio reside fundamentalmente en la prueba de identificación genómica del virus mediante la reacción en cadena de la polimerasa por transcriptasa reversa de tiempo real (rRT-PCR)².

Actualmente, hay muchas dudas respecto al comportamiento del patógeno aunque recientes estudios muestran que desde etapas iniciales hay una gran carga viral en la orofaringe, lo que aumenta el riesgo de infección durante los periodos de incubación. Se ha estimado un periodo de incubación medio de 5-6 días, con un rango de 1 a 14 días. Los síntomas de la enfermedad en más de un 80% de los casos son leves (fiebre, tos, expectoración, malestar general), mientras que aproximadamente el 20% pueden tener manifestaciones clínicas más graves (neumonía y otras complicaciones clínicas) que requieran ingreso hospitalario^1-4.

La población más vulnerable a la enfermedad COVID-19 son los ancianos y los pacientes con varias patologías como diabetes mellitus, hipertensión y enfermedad cardiovascular siendo probable que presenten una mayor morbimortalidad y requieran soporte respiratorio e ingreso en UCI².

Los pacientes en diálisis pueden tener alteraciones en la inmunidad por lo que constituyen un grupo de riesgo de sufrir la infección por el SARS-CoV-2 y posiblemente de tener más complicaciones^5-6. Además presentan connotaciones epidemiológicas relevantes: acuden a un centro médico con regularidad, incluso seis veces por semana, permanecen en él más de 4 horas expuestos a posible contagio y la mayoría acuden al tratamiento en transporte sanitario colectivo. Una vez infectados son una fuente móvil de nuevos contagios dentro del grupo de riesgo. Así, podemos decir que una unidad de diálisis es un lugar de especial consideración⁷.

El Hospital Universitario Infanta Leonor atiende al distrito de Vallecas que, a fecha 16 de abril de 2020, constituye el segundo distrito en incidencia acumulada de COVID-19 de la ciudad de Madrid con 994,39 pacientes infectados por cada 100.000 habitantes⁸.

El 26 de febrero de 2020 se confirmaron los 2 primeros casos de COVID-19 en la Comunidad de Madrid, contagiados en zonas de riesgo, el 28 de febrero había 5 casos y el día 3 de marzo 56 (5 graves)⁹. El primer caso en nuestro hospital se diagnosticó el día 4 de marzo, y el 5 marzo se creó un grupo coordinador. En ese momento la información específica en relación con los pacientes renales o en unidades de diálisis era escasa pero una publicación de la zona de Wuhan (China) recogían los casos que habían aparecido en una unidad de diálisis con 230 pacientes y 33 trabajadores con signos de la enfermedad¹⁰ y la Asociación Americana de Nefrología había publicado una serie de recomendaciones⁵, posteriormente lo hicieron el Ministerio de Sanidad junto con la Sociedad Española de Nefrología y la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica¹¹, así como documentación específica de la Sociedad Española de Nefrología¹² y la ERA-EDTA⁶.

El objetivo de este estudio es describir la experiencia de una unidad de hemodiálisis hospitalaria de Madrid durante el primer mes de la pandemia ocasionada por COVID-19.

Material y Método

Diseño, ámbito y duración del estudio
Estudio observacional prospectivo que se llevó a cabo en el Hospital Universitario Infanta Leonor de Madrid entre el 3 de marzo y el 8 de abril de 2020.

Población
Todos los pacientes (90) que constituían el programa de hemodiálisis crónica del centro sin ningún criterio de exclusión.

Variables
Para su posterior análisis se tuvieron en cuenta las variables definidas en los siguientes apartados:
- Medidas iniciales para evitar la propagación.

- Protocolo de actuación.

- Características de los casos que incluyen los test de detección.

- Cronograma de la evolución.

Procedimiento
Ante la aparición de un número de casos cada vez mayor, el día 3 de marzo (día 0) el equipo asistencial decide trasladar al centro periférico pacientes y reorganizar turnos con el fin de tener los máximos puestos posibles en la unidad hospitalaria para poder atender a todos los pacientes que requirieran ingreso. En ese momento, el concepto de caso probable era mucho más limitado, dado que tenía que existir historia de viaje a un área con evidencia de transmisión comunitaria, con un contacto estrecho con otro caso probable o confirmado, infecciones respiratorias graves en las que se hubieran descartado otras causas (hasta el 11 de marzo no se declaró Madrid como zona de transmisión comunitaria del SARS-CoV-2).

Basándonos en el documento que se realizó en su momento para gripe A, se redactó un protocolo de actuación que el 5 de marzo (día 2) trasladamos a gerencia, servicio de medicina preventiva y a los médicos responsables COVID-19. Dicho protocolo incluía:

- Información para los pacientes sobre la infección, prevención y medidas a tomar ante la aparición de síntomas (Anexo 1).

- Manejo básico en hemodiálisis con la creación de un triaje, la separación física para la sesión de paciente infectado/sospechoso y la estructuración de personal y organización de los medios (Anexo 2).

Se contactó con los pacientes de la unidad para que, en la medida de lo posible, se evitara utilizar la ambulancia colectiva, fomentándose el transporte por vehículo propio o por familiares. Para el confinamiento se diseñó una carta/certificado con el nombre del paciente sin especificar turno en previsión de posibles cambios para facilitar también el transporte por vehículo propio o por familiares.

El día 9 de marzo (día 6) un médico fue el primero en causar baja por COVID-19. El día 10 de marzo (día 7) se detecta el primer caso confirmado de COVID-19 entre los pacientes. El día 12 de marzo (día 9) comenzamos a realizar un triaje previo a la sesión de hemodiálisis, realizándose en la consulta más próxima a la sala de espera, que es una zona amplia, donde se procuraba evitar aglomeraciones y se indicaba a los pacientes que mantuvieran una distancia de seguridad entre ellos durante la espera. Inicialmente, el triaje lo hacía un médico y una enfermera ayudados por un técnico en cuidados auxiliares de enfermería (TCAE), aunque posteriormente esto se modificó, llevándose a cabo por una enfermera y un TCAE, avisando al médico ante posibles dudas sobre una posible infección.

Se instó a los pacientes a que se lavaran las manos y el brazo de la fístula antes de salir de casa y nos aseguramos que todo paciente llevara mascarilla desde que salía de su domicilio. En el mismo triaje se procedía al lavado de manos con solución hidroalcohólica. En un documento se recogían: temperatura, síntomas de sospecha, familiares afectados y transporte en el que acudían (vehículo propio o ambulancia colectiva). Si no había sospecha de infección se hacían pasar a la sala de diálisis donde se iban colocando según orden de entrada, manteniendo la separación de 2 metros o más y esperan hasta la realización de su sesión, evitando así la aglomeración de los pacientes en la sala de espera.

En dicho área se realiza la sesión con normalidad, extremando todas las medidas de precaución y portando mascarilla quirúrgica tanto personal como pacientes. Si durante la sesión aparecía fiebre, disnea o cualquier otra sospecha clínica en un paciente considerado inicialmente negativo, pasaba a ser dializado en la misma sala pero por una enfermera con el equipamiento de protección individual (EPI) o bien se trasladaba a la zona COVID-19. Como medida de protección añadida a partir del día 7 de abril (día 35) no se sirvieron alimentos durante la sesión. En caso de sospecha en el triaje, antes del inicio de la sesión, el paciente pasaba a la zona destinada a COVID-19 con personal específico y se tomaban las medidas que se describen más adelante.

El equipo de protección que utilizado en el triaje y en la atención a pacientes no sospechosos era una mascarilla quirúrgica y guantes. A partir del 6 de abril (día 34), al comprobar la alta prevalencia de pacientes positivos asintomáticos en el estudio de cribado realizado, se comenzó a utilizar bata desechable, gafas o máscara facial y mascarilla FFP2 para el triaje y también para conexión/desconexión en la zona donde se dializan los pacientes negativos. En esta zona la proporción de personal se ha mantenido con 1 enfermera cada 4 pacientes y 1 auxiliar cada 8 pacientes.

Organización del área de hemodiálisis COVID-19
En nuestra unidad contábamos con un área física separada con 7 puestos aislados en habitaciones independientes, que se ha habilitado para estos enfermos y que había sido utilizada tiempo atrás para los pacientes con virus hepatitis C positivos.

Inicialmente utilizamos 4 puestos de hemodiálisis que fue necesario aumentar a 7 el día 21 de marzo (día 18), y que a partir del día 32 han pasado a ser 10 y ha sido necesario ocupar parte de la sala común donde hay 24 puestos, dedicando 3 puestos más para los pacientes infectados, garantizándose más de 2 metros de separación entre los pacientes. Además se han marcado con biombos la separación de los pacientes negativos, quedando más de 3 metros entre área de positivos y negativos.

Desde el primer momento se organizaron dos turnos de diálisis con pacientes positivos ambulatorios dejando 1 ó 2 puestos libres para los posibles pacientes detectados en el triaje. Si no aparecían nuevos casos en el triaje, los huecos se ocupaban con pacientes ingresados por COVID-19 que acudían en el día programado en turno de mañana o tarde según situación clínica y puesto disponible. Así, partiendo de la planificación inicial ha habido una variación constante en el número de pacientes, siendo necesario un reajuste no sólo diario, sino por turno dado que el número de enfermos cambiaba de momento a momento y su situación de ingreso o alta también.

En la zona de atención a pacientes positivos/probables de COVID-19 se distinguía entre personal de atención directa al paciente y personal “espejo”, siendo este último el encargado de facilitar material, manejo de historia clínica, preparación de medicación, etc. Las medidas de protección para el personal en esta zona fueron:
- Para el personal “espejo”: bata desechable, delantal impermeable, gorro, calzas, mascarilla FFP2, doble guante: uno largo por encima de la bata y uno corto. Se utiliza gafas o máscara facial sólo si fuera necesario acercarse a menos de 2 metros del paciente.

- Para el personal con atención directa a pacientes positivos/probables COVID-19: bata quirúrgica resistente, delantal impermeable, gorro, calzas, mascarilla FFP2, doble guante: uno largo por encima de la bata y uno corto, gafas o máscara facial.

El protocolo de puesta y retirada de EPI para evitar la contaminación incluía cambio de guantes entre pacientes, con higiene de solución hidroalcohólica antes y después del cambio. En esta zona la proporción de personal era distinta al resto de la unidad, para facilitar la atención y disminuir el riesgo de contaminación, pasando a ser de 1 enfermera de atención directa cada 3-4 pacientes, 1 enfermera “espejo” cada 6-8 pacientes y 1 auxiliar cada 5-7 pacientes, que también tiene funciones principalmente de “espejo”. La variabilidad de la proporción en esta zona se debía a la adaptación que se tuvo que realizar en función del número de pacientes, preparación de medicación, etc.

Debido a la escasez de Equipos de Protección Individual (EPIs) que vivimos al principio de la pandemia, los profesionales se mantenían con el mismo equipo durante todo el turno de diálisis. Al mejorar el suministro la primera semana de abril, los profesionales cambiaban de rol de atención directa a “espejo” y viceversa, a mitad del turno. En todos los casos se utilizaba una mascarilla quirúrgica por encima de la mascarilla FFP2 para proteger a esta última de contaminación externa que en un principio y también por escasez, se reutilizaban durante tres turnos.

Manejo del paciente caso probable o diagnóstico positivo
Los primeros días, ante la sospecha clínica en el triaje o en la sala de hemodiálisis había que avisar a los médicos de medicina interna y el paciente se derivaba al servicio de urgencias al finalizar la sesión para valoración y diagnóstico. Ante el colapso del servicio de urgencias a partir del día 13 de marzo (día 10), se habilitó un circuito de entrada directa para diagnóstico, evaluación de ingreso y tratamiento en el propio servicio de nefrología. Ante la sospecha clínica se procedía a seguir el algoritmo recogido en el Anexo 3.

En nuestro hospital se han ido creando diferentes protocolos de ingreso y tratamiento farmacológico. El primero es del 14 de marzo de 2020 (día 11) que incluía el tratamiento con lopinavir/ritonavir (Kaletra®) e hidroxicloroquina (Dolquine®). Se realizó un protocolo más específico, a partir del 24 de marzo (día 21), de cómo manejar a los pacientes en hemodiálisis con COVID-19, con criterios de ingreso y necesidad de tratamiento basado en el protocolo del hospital y del Ministerio de Sanidad, que se ha ido cambiando y adaptando, ya que en el momento actual no existen evidencias sobre la eficacia de ningún tratamiento específico en población general y menos todavía referidos a la población de diálisis (Anexo 4).

En el momento de redactar este artículo son la hidroxicloroquina y la azitromicina los fármacos recomendados en nuestro centro, dependiendo su duración de la situación clínica, y habiéndose añadido en la última semana (día 34) un incremento en las dosis de anticoagulación utilizadas hasta entonces, que hasta este momento no se había indicado de forma sistemática.

En los pacientes COVID-19 en los que se decidía seguimiento ambulatorio, se han repetido pruebas en función del criterio del médico responsable, reconsiderándose la posibilidad de ingreso. Se han realizado evaluaciones presenciales 3 veces por semana, durante las sesiones de hemodiálisis, y los días de no diálisis se ha realizado seguimiento telefónico para evaluar la situación clínica. Hasta la normalización de los parámetros analíticos y radiológicos se ha realizado seguimiento semanal con análisis (bioquímica, hemograma y gasometría venosa) y radiología de tórax. Cuando desparecía la clínica y las exploraciones complementarias eran normales se procedía a repetir el exudado nasal. Si el resultado era negativo, durante 14 días más se continuaba el aislamiento en el domicilio y las sesiones de hemodiálisis se seguían realizando en la zona COVID-19 de la unidad.

Ante el diagnóstico, a todos los pacientes susceptibles clínicamente de irse de alta, se valoraba si podían cumplir con las medidas de aislamiento en el domicilio. En caso de ser así, se les daban instrucciones escritas sobre cómo llevarlo a cabo y se les dispensaban mascarillas quirúrgicas y guantes, para mejorar el aislamiento domiciliario en caso de vivir acompañados.

La alta incidencia de infección en nuestra área (899,38 casos por cada 100.000 habitantes) hacía sospechar que habría muchos pacientes con infección asintomática, por lo que propusimos al servicio de medicina preventiva que autorizara la realización de PCR-SARS-CoV-2 a todos los pacientes de la unidad a los que no se les hubiera realizado dicha prueba.

El día 31 de marzo (día 28) comenzamos un cribado mediante la determinación de PCR-SARS-CoV-2. Todos los exudados fueron realizados en el momento del triaje, antes de entrar en la unidad de diálisis y por la misma enfermera.

Si el resultado positivo se obtenía antes de la siguiente sesión de diálisis, se les avisaba telefónicamente para interrogarles sobre la aparición de síntomas clínicos. Si seguían asintomáticos se les informaba de la necesidad de realizar aislamiento domiciliario, y de las recomendaciones sobre cómo acudir a las sesiones de hemodiálisis. En la primera sesión, ya aislados, se realizaba bioquímica de sangre y radiografía de tórax y se decidía individualmente si precisaban o no tratamiento farmacológico.

Seguimiento del personal de la unidad
El personal sanitario del servicio de nefrología estaba constituido por 9 médicos, y en la unidad de diálisis 22 enfermeras, 11 auxiliares y 2 administrativos (en turnos de mañana y tarde). Se constituyó un circuito en el que ante la aparición de síntomas era necesario ponerse en contacto con el servicio de prevención de riesgos laborales, donde proporcionaban una cita para realización de exudado nasofaríngeo.

En este periodo, se han tomado medidas con el personal administrativo, mediante la colocación de una mampara, y la separación de 1 metro entre esta y el interlocutor además de recomendaciones de prevención. Se han explicado ya los cambios en la protección EPI realizado por el personal auxiliar y de enfermería.

En cuanto al personal facultativo se ha producido una restructuración, ya que 3 de los médicos pasaron a atender a pacientes COVID-19 en el área de hospitalización general. En la unidad de diálisis, uno atiende a los pacientes ambulatorios por la mañana y otro por la tarde, y otro se encarga de los ingresos como interconsulta, apoyando a al resto de los médicos que atienden en el hospital a los pacientes COVID-19 y viéndolo solo cuando acude a dializarse.

A modo de síntesis la cronología de los eventos más relevantes acontecidos entre el 3 de marzo y el 3 de abril de 2020 se recogen en la Tabla 1. En el Anexo 4 se muestra la actuación para el manejo del paciente en hemodiálisis con diagnóstico de COVID-19, realizada de acuerdo con las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo y del Hospital Universitario Infanta Leonor¹¹.