La Enfermera de Práctica Avanzada y su desarrollo en el Sistema Nacional de Salud
Rodolfo Crespo-Montero1,2,3
1 Departamento de Enfermería. Facultad de Medicina y Enfermería. Universidad de Córdoba. España
2 Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. España
3 Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba. España
https://doi.org/10.37551/S2254-28842024001
Como citar este artículo:
Crespo-Montero R. La Enfermera de Práctica Avanzada y su desarrollo en el Sistema Nacional de Salud
Enferm Nefrol. 2024;27(1):7-10
Correspondencia:
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Antecedentes
Las funciones de la Enfermera de Práctica Avanzada (EPA) se están definiendo poco a poco en muchos países, aunque con diferencias notables en sus funciones. Para facilitar su compresión, el Consejo Internacional de Enfermería la define como: “Una enfermera de práctica avanzada es una enfermera generalista o especializada que ha adquirido, mediante formación de grado adicional (mínimo un título de maestría), la base de conocimiento experto, habilidades para la toma de decisiones complejas y competencias clínicas para la práctica avanzada de la enfermería cuyas características están modeladas por el contexto en el que se acredita para ejercer”. Las dos figuras que más se identifican habitualmente como EPA son la enfermera clínica especialista y la enfermera de atención directa1.
La EPA es, por tanto, una enfermera experta capaz de aplicar el aprendizaje científico en un marco humanístico, servir de referencia para los pacientes y otros profesionales, y asumir nuevas responsabilidades. Las diversas funciones que se han realizado y se siguen realizando en la profesión enfermera, así como la creciente demanda de calidad asistencial en nuestra sociedad y los avances tecnológicos que se producen, hace sensibilizar al profesional de enfermería sobre las necesidades específicas de formación2.
Es en Estados Unidos (EEUU) a finales de los años sesenta, donde surge la figura de la EPA, asociándose a diferentes términos profesionales como “Nurse Practitioner”, “Specialist Nurse” o “Nurse Consultant”, en respuesta a las necesidades tanto de la población como del equipo de enfermería y a la escasez de médicos durante esta época, impulsando un incremento de las competencias clásicas de la profesión y como consecuencia de ello, modificando los planes formativos. En estos años, la EPA se define en cuatro ámbitos: la enfermera clínica, la enfermera practicante, la enfermera anestesista y la enfermera matrona3.
Más tarde, por extensión desde EEUU en los años noventa, esta figura comienza a desarrollarse en Canadá, donde la Asociación Canadiense de Enfermeras centró las competencias de la EPA, en el desarrollo de habilidades clínicas, de investigación, de liderazgo y competencias en consulta y colaboración4.
Progresivamente, esta figura se ha ido extendiendo a países como Reino Unido, Irlanda, Australia, Bélgica, Holanda y otros países europeos. En España, el recorrido es pequeño, aunque se han ido desarrollando algunos roles de práctica avanzada en Andalucía, Cataluña o País Vaco5. Varias Comunidades Autónomas (CCAA), han ido afinando el perfil de la EPA, pero, la falta de apoyo institucional y reconocimiento legal lleva a una confusión sobre su papel, desarrollo competencial y marco legal.
Desarrollo y evolución
Algunos países, como Estados Unidos, Reino Unido o Canadá, han conseguido definir el papel de la EPA hasta convertirlo en un pilar fundamental en su sistema sanitario6. En estos países, el desarrollo de la EPA se ha ido enfocando en cuatro áreas competenciales relacionadas con la definición de su rol7,8:
- Clínica avanzada: gran parte de las actividades de asistencia clínica de la EPA se enfocan en la promoción de la salud, la educación para la salud, y en la prevención de la enfermedad. Puede actuar como el primer contacto del paciente a través de consultas de urgencias, consultas telefónicas o consultas programadas para situaciones o enfermedades que requieren más experiencia o pacientes con patologías leves. En algunos países, la EPA tiene autoridad para la prescripción de medicamentos y tratamientos, la realización o solicitud de pruebas diagnósticas, así como, derecho a diagnosticar.
- Docente: por su formación profesional, la EPA tiene una labor docente y servir de aprendizaje para otros profesionales.
- Investigadora: es una competencia básica en la EPA, basada en su ámbito de práctica, elaborando protocolos y guías de práctica clínica, evidenciando la práctica clínica.
- Liderazgo y Gestión: la EPA, según el Consejo Internacional de Enfermería, tiene autoridad para remitir los pacientes a otros profesionales, reforzando la coordinación y el trabajo conjunto con otros miembros del equipo.
Hay que indicar que estas cuatro áreas competenciales surgen en países, en los cuales la enfermera generalista no tenía las competencias que tienen los actuales estudios del Grado en Enfermería en España.
En España, como se ha comentado anteriormente, se han desarrollado nuevos perfiles de EPA en base a la demanda y el cambio poblacional, aunque no existe un reconocimiento legal sobre estas categorías profesionales en las diferentes CCAA que conforman el Sistema Nacional de Salud. Después de revisadas las páginas Webs de diferentes CCAA, en la única que existen referencias oficiales a esta figura es en el Servicio Andaluz de Salud, por lo que se le considera pionero en este sentido. Dentro de la Estrategia de Cuidados de Andalucía9 del Sistema Sanitario Público Andaluz, se establece el desarrollo competencial de una enfermera según el tipo de formación recibido, diferenciando, enfermera especialista, EPA y enfermera de grado con competencias en áreas específicas. Con respecto al ámbito competencial de la EPA, propone las siguientes: enfermera gestora de casos, EPA en la atención de personas con heridas crónicas complejas, EPA en personas con procesos oncológicos complejos, EPA en personas con tratamientos complejos para la diabetes, EPA en la atención de personas con ostomía y enfermedad renal crónica (ERC), aunque esto no está reconocido ni plasmado en el catálogo de categorías profesionales del Servicio Andaluz de Salud10. De todas estas propuestas, la única que tiene un reconocimiento retributivo es la enfermera gestora de casos, que paulatinamente se ha ido implantando en otras CCAA; y más recientemente, se están perfilando los puestos de trabajo (no categorías profesionales) del resto de prácticas avanzadas, excepto de la EPA de ERC. A las enfermeras que venían desempeñando estos puestos de trabajo en los diferentes hospitales del Sistema Sanitario Público Andaluz se les está facilitando una formación vía Máster de Formación Permanente en EPA (título propio de la Universidad Internacional de Andalucía), a través de la Escuela Andaluza de Salud Pública11. Este Máster contine conocimientos teóricos y prácticos orientados al desarrollo de competencias transversales comunes a todas las EPAs, y a su vez, competencias específicas en cada una de las áreas de los diferentes perfiles profesionales definidos por la Estrategia de Cuidados de Andalucía. Curiosamente, tampoco se desarrollan las competencias específicas de la EPA en ERC. En cuanto el modelo de enfermera de grado con competencias en áreas específicas se proponen las siguientes áreas: cuidados críticos; urgencias, emergencias y grandes quemados; hemodinámica y arritmias; coordinador de trasplantes; diálisis; perfusionista y bloque quirúrgico. Evidentemente, este es un planteamiento todavía más teórico que el de la EPA, y en este momento se desconoce cómo se plasmaría esto en los catálogos de puestos de trabajo, los requisitos para ocupar dichos puestos, y, sobre todo, qué criterios se han seguido para elaborar estas dos clasificaciones.
Desde un ámbito más académico, autores españoles han propuesto, unos dominios competenciales en la enfermera de práctica avanzada12, como son: investigación y práctica basada en la evidencia, liderazgo clínico y profesional, aspecto más característico, relaciones interprofesionales y mentoría, autonomía profesional, gestión de calidad, gestión de cuidados, educación y docencia profesional y promoción de la salud.
Esta perspectiva desde la teorización de una práctica que pretende ser avanzada propone unas competencias transversales que pueden aplicarse a todos los ámbitos generalistas de la profesión; sin embargo, no entra en la aplicación práctica de las mismas en el ámbito asistencial en el que las competencias específicas se tienen que plasmar en categorías o perfiles profesionales en las distintas áreas funcionales. Es necesario definir ámbitos competenciales para los que se requiere unas competencias específicas, derivadas de la especialización que tiene la asistencia sanitaria en la actualidad; al mismo tiempo que la defensa de un rol propio que ya se ejerce, pero sin reconocimiento legal. Tal como describen algunos autores, es fundamental una investigación continua, que evalúe y describa los roles de la EPA dependiendo de la demanda poblacional, consiguiendo una práctica basada en la evidencia13.
Desde la perspectiva del área asistencial de la enfermería nefrológica, al margen de la referencia de la Estrategia de Cuidados de Andalucía, no encontramos ninguna otra a nivel institucional en el ámbito de las CCAA. Si encontramos algunas referencias a nivel de hospitales que han creado un perfil de EPA relacionada con la enfermería nefrológica, como podría ser el Hospital de la Princesa de Madrid14 o la Fundación Puigvert de Barcelona15, aunque con perfiles diferentes. Por tanto, no todas las CCAA comparten la misma visión del desarrollo de la EPA y, sobre todo, en el desarrollo de esta figura en el área asistencial de la enfermería nefrológica. Estas decisiones se toman en instancias en las cuales pesan más las teorizaciones del ámbito académico o teórico que la realidad asistencial. Además, en estos ámbitos existe un prejuicio latente con las áreas de enfermería con gran dependencia del desarrollo tecnológico, como es el caso de la diálisis. Por todo ello, es imprescindible un marco normativo legal sobre la EPA que establezca una clara definición sobre esta figura y contribuya a su desarrollo, reconocimiento e implantación.
Marco legislativo
Tal como se ha comentado, esta falta de delimitación de competencias y, sobre todo, en qué áreas asistenciales serían de aplicación, supone el principal problema para el desarrollo de la EPA. Aunque pudiera haber consenso con algunas de las figuras propuestas por las diferentes CCAA, sería muy difícil que una propuesta global representara la visión de todas las CCAA, porque en todas estas decisiones prevalece más la carga ideológica, que las necesidades reales de las personas afectadas por alguna alteración y las competencias específicas que requieren algunas de ellas.
Por tanto, lo razonable sería desarrollar la EPA dentro del marco legislativo actual de la asistencia sanitaria en España, comenzando por la Ley 44/2003, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), que su artículo 36, sobre Diplomas de Acreditación y Diplomas de Acreditación Avanzada, recoge: “Las Administraciones sanitarias públicas podrán expedir Diplomas de Acreditación y Diplomas de Acreditación Avanzada, para certificar el nivel de formación alcanzado por un profesional en un área funcional específica de una determinada profesión o especialidad, en función de las actividades de formación continuada acreditada desarrolladas por el interesado en el área funcional correspondiente”16.
Posteriormente, el Real Decreto 639/2015, de 10 de julio, por el que se regulan los Diplomas de Acreditación y los Diplomas de Acreditación Avanzada, vino a regular el artículo anterior de la LOPS. Este decreto define las características generales y la creación de los Diplomas de Acreditación y Diplomas de Acreditación Avanzada. Establece como obligatorio que “la creación de un Diploma de Acreditación o de un Diploma de Acreditación Avanzada acordada por el CISNS será publicada en el Boletín Oficial del Estado mediante orden de la persona titular del Ministerio de Sanidad”, y en su Capítulo 3 desarrolla la obtención y renovación de los Diplomas de Acreditación y de los Diplomas de Acreditación Avanzada17.
Recientemente se ha publicado la Orden SND/1427/2023, de 26 de diciembre, por la que se publican las bases para la creación de Diplomas de Acreditación en el Área Funcional de Paliativos18, mediante la cual se establecen las bases para la creación de cuatro Diplomas de Acreditación: Médico/a de Atención Paliativa, Enfermero/a de Atención Paliativa, Psicólogo/a de Atención Paliativa y Fisioterapeuta de Atención Paliativa.
En mi modesta opinión, creo que este es el camino a seguir, conseguir a través de esta legislación un Diploma de Acreditación Avanzada para los cuidados de Enfermería Nefrológica. Otro tema a debatir será si abarcará a toda el área asistencial que compete a la enfermería nefrológica, si será en diálisis, si será en enfermedad renal crónica avanzada…
BIBLIOGRAFÍA
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16. Ley 44/2003, de 30 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2003-21340
17. Real Decreto 639/2015, de 10 de julio, por el que se regulan los Diplomas de Acreditación y los Diplomas de Acreditación Avanzada. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2015-8442
18. Orden SND/1427/2023, de 26 de diciembre, por la que se publican las bases para la creación de Diplomas de Acreditación en el Área Funcional de Paliativos. Disponible en: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2023-26799
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