Hiperpotasemia severa tras realización de ileostomía en un paciente en hemodiálisis crónica
María Pilar Cardona-Blasco, Sergi Aragó-Sorrosal, Eva Elías-Sanz
Servicio de Hemodiálisis. Hospital Clínic de Barcelona. España
https://doi.org/10.37551/52254-28842022028
Como citar este artículo:
Cardona-Blasco MP, Aragó-Sorrosal S, Elías-Sanz E.
Hiperpotasemia severa tras realización de ileostomía en un paciente en hemodiálisis crónica.
Enferm Nefrol 2022;25(3):271-7
Correspondencia:
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Recepción: 31-05-2022
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RESUMEN
Descripción del caso: Paciente que ingresa por anemia y deterioro de la función renal. Se diagnostica neoplasia de recto infiltrante tras realización de colonoscopia e inicia tratamiento renal sustitutivo tras colocación de catéter temporal. Previamente a la realización de la ileostomía se somete a radioterapia neoadyuvante. Tres meses después presenta hiperpotasemia severa persistente. Encontramos pocos casos descritos en la literatura al respecto, pero parece estar relacionado con la interrupción del tránsito intestinal.
Descripción/evaluación del plan de cuidados: Se hace refuerzo dietético, se modifican los parámetros de la hemodiálisis (HD) y se inicia tratamiento con resinas, pero no se normaliza el potasio hasta el cierre de la ileostomía. Resolver la hiperpotasemia fue el objetivo imperioso del plan de cuidados, además del manejo de la ansiedad y el apoyo al paciente en el autocuidado de su estoma. Parece ser que la alteración de la homeostasia se debió al déficit de secreción intestinal de potasio en el colon. Se aceleró el proceso de restauración de la continuidad intestinal con el cierre de la ileostomía, confirmándose la sospecha.
Conclusiones: La hiperpotasemia en los pacientes en tratamiento en hemodiálisis puede estar relacionada con la cirugía de colon. Nuestro caso demuestra la importancia de la secreción de potasio en el tracto intestinal para mantener la homeostasis en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal.
Palabras clave: hiperpotasemia; neoplasias colorrectales; ileostomía; hemodiálisis; planes de atención en enfermería; atención de enfermería.
ABSTRACT
Severe hyperkalaemia after ileostomy in a patient on chronic hemodialysis
Case description: Patient admitted for anaemia and deterioration of renal function. Infiltrating rectal neoplasia was diagnosed after colonoscopy. Renal replacement therapy was started after placing a tunneled venous catheter. Prior to ileostomy, neoadjuvant radiotherapy was performed. Three months later, persistent severe hyperkalaemia appeared. Few cases have been described in the literature, but there seems to be a relationship with the interruption of intestinal transit.
Description/evaluation of the care plan: Dietary reinforcement was performed, hemodialysis parameters were modified and treatment with resins was started, but potassium did not normalise until the ileostomy was closed. Resolving the hyperkalaemia was the main focus of the care plan, in addition to anxiety management and supporting the patient in stoma self-care. It was suggested that the alteration of homeostasis was due to a deficit of intestinal potassium secretion in the colon. The process of restoring intestinal continuity was accelerated with the closure of the ileostomy, confirming the suspicion.
Material and Method: Hyperkalaemia in hemodialysis patients may be related to colon surgery. Our case demonstrates the importance of potassium secretion in the intestinal tract to maintain homeostasis in patients with end-stage renal failure.
Keywords: hyperkalaemia; colorectal neoplasms; ileostomy; hemodialysis; nursing care plans; nursing care.
INTRODUCCIÓN
El potasio es el principal catión intracelular del organismo. El 98% del potasio es intracelular y sólo un 2% extracelular, aunque éste va a determinar las alteraciones que se producen a nivel patológico. Su concentración plasmática normal es de 3,5-5 mEq/L a pesar de las importantes fluctuaciones en la ingesta. El equilibrio está regulado por varios mecanismos que manejan la concentración en el espacio extracelular y otros que mantienen un nivel constante ajustando la excreción renal a la ingesta. El 90% del potasio ingerido a través de la dieta es absorbido, en su mayor parte, por el intestino delgado, y el riñón fundamentalmente lleva a cabo su eliminación; el 80% a través de la orina, el 15% a través de las heces y el 5% restante mediante el sudor1.
La hiperpotasemia se presenta cuando hay una disminución de la excreción renal de potasio por reducción de la tasa de filtrado glomerular, del flujo tubular, el suministro distal de sodio o la expresión de transportadores de iones sensibles a la aldosterona en la nefrona distal2.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Hombre de 73 años sin antecedentes patológicos ni toma de medicaciones. Alérgico al metamizol. Independiente para las actividades de la vida diaria. Fumador de 47 paquetes/año aproximadamente y consumo moderado habitual de alcohol. Vive solo, no tiene hijos, pero tiene contacto con su familia.
Acude al hospital derivado del centro de atención primaria donde consulta por mareo de 2 semanas de evolución y diarreas líquidas. Ya se evidencia deterioro de la función renal con creatinina de 5,59 mg/dl, acidosis metabólica y anemia con una hemoglobina de 9,7 g/dL y hematocrito de 27%. Presenta coloración cetrina y deshidratación mucocutánea a la exploración. Durante el ingreso se orienta como insuficiencia renal crónica estadio 5 de origen no filiado y neoplasia de recto infiltrante. Se decide colocación de catéter venoso central tunelizado para inicio de hemodiálisis y se plantea la realización de radioterapia previa a la cirugía tras consultar con el servicio de oncología descartando la quimioterapia ya que se elimina por vía renal. Dos meses después y finalizado el tratamiento, se realiza resección anterior baja más ileostomía lateral de protección.
Los niveles de potasio empiezan a aumentar 3 meses después de la cirugía. Según bibliografía revisada, el aumento aparece durante la primera semana post-ileostomía. En nuestro caso, la sospecha de ese decalaje de 3 meses la atribuimos a la aparición de deposiciones líquidas diarreicas persistentes en ese periodo de tiempo y a que el paciente estuvo ingresado en un centro de recuperación siguiendo una dieta más estricta. Las sesiones de hemodiálisis no son todo lo efectivas que debieran ya que su acceso vascular fue disfuncional, requiriendo algún recambio de catéter; pero observamos que el tratamiento ha sido efectivo como lo demuestran las mediciones de potasio pre y post hemodiálisis. Se hace revisión dietética con el paciente y se insiste en seguir una dieta baja en potasio. Se le prescribe tratamiento con una resina de intercambio iónico (poliestireno sulfonato cálcico 15 g cada 8 horas), 4 sesiones de hemodiálisis a la semana, y se bajó la concentración de potasio en el líquido de hemodiálisis de 2 a 1,5 mmol/L. Al igual que en la bibliografía consultada2, en ningún momento se evidenció acidosis metabólica que justificara la hiperpotasemia ni cambios electrocardiográficos.
Encontramos en la bibliografía casos en los que se evidencia que al interrumpir el tránsito intestinal antes del colon hay una elevación del potasio sérico3-7. Como en la enfermedad renal crónica terminal (ERCT) el colon tiene una función secretora de potasio determinante para mantener la homeostasis, sospechamos que era la causa de la hiperpotasemia. Se decide, además consultar con servicio de cirugía para valorar el cierre de la ileostomía y dos semanas después tiene lugar la intervención. Una semana más tarde se normalizaron los niveles de potasio (ver figura 1).
VALORACIÓN ENFERMERA
En la tabla 1 se muestra la valoración de enfermería según los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon8.
PLAN DE CUIDADOS
Tras la identificación de los problemas potenciales de salud detectados se plantea un plan de cuidados utilizando la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)9, con los objetivos enfermeros utilizando taxonomía NOC (Nursing Outcomes Classification)10 y las intervenciones enfermeras utilizando taxonomía NIC (Nursing Interventions Classification)11 (ver tabla 2).
EVALUACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
Se observó que los objetivos planteados en el plan de cuidados mejoraron transcurridos 2 meses de las intervenciones llevadas a cabo.
- Mantenimiento ineficaz de la salud. Establecimos una relación terapéutica basada en la confianza y respeto e incentivamos conductas saludables sobre el consumo de alcohol y tabaco, proponiendo objetivos para disminuir el consumo.
- Conocimientos deficientes (tratamiento, dieta). Explicamos la fisiopatología de la enfermedad y beneficios del cumplimiento dietético, reforzando los conocimientos de la dieta baja en potasio incidiendo en la forma adecuada de preparar los alimentos.
- Ansiedad. Conseguimos una disminución del nivel de ansiedad provocado por varios factores como el diagnóstico de neoplasia e insuficiencia renal terminal, los consecuentes tratamientos y las perspectivas de vida futuras. Ha habido un proceso de adaptación en el tiempo al que ha contribuido el buen pronóstico a corto plazo. Hemos favorecido la conversación y la escucha y se le han enseñado estrategias para manejarla, favoreciendo la conversación y proporcionando herramientas que fomenten sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
- Deterioro de la integridad cutánea. Fue autosuficiente en el manejo de la ostomía y en el cuidado de la piel perianal.
- Riesgo de infección. Cumplimiento adecuado en el cuidado del catéter tunelizado.
- Hiperpotasemia. La normalización del potasio sérico se produjo tras el cierre de la ileostomía y no con actuaciones tales como disminuir la concentración de potasio en el líquido de diálisis, control dietético más estricto y administración de resinas.
DISCUSION
Aunque el papel del colon en la excreción de potasio no se conoce bien, hay estudios que han observado que en la enfermedad renal crónica avanzada hay un considerable aumento de su eliminación a través del colon, que asume un papel excretorio secundario frente a la disminución de la función excretora renal3,12. Más concretamente es en el colon distal donde se produce la absorción activa por vía transcelular13. Hayes, hace más de 50 años ya observó, en los estudios metabólicos un aumento de las pérdidas fecales de potasio en pacientes con ERCT al aumentar la carga de potasio en la dieta14. La hiperpotasemia intradiálisis es un grave problema en los pacientes en hemodiálisis, podría reducirse estimulando aún más la secreción colónica con la toma de laxantes tal y como explica Thiriloganathan, aliviando además el estreñimiento, síntoma común en los pacientes en hemodiálisis15.
Hay estudios que demuestran que, tras la realización de una ileostomía en pacientes en hemodiálisis, se produce un aumento de los niveles séricos de potasio, y que se recupera la homeostasis tras el cierre quirúrgico que debería hacerse tras los 2 o 3 meses posteriores4. En otro estudio, hallan que la hiperpotasemia severa es causada por una ileostomía y no una colostomía previa realizada a un paciente, en el que la secreción de potasio se redujo considerablemente5. Los pacientes en hemodiálisis a los que se les realizó una ileostomía, por neoplasias en el tracto intestinal, colitis isquémicas, etc.; a la semana de la cirugía ya presentaban elevación del potasio6,7. En nuestro caso no observamos anomalías en los niveles hasta los 3 meses, lo que nos llevó a hacer una revisión bibliográfica.
CONCLUSIONES
Se ha demostrado que, en nuestro caso, el cierre de la ileostomía temporal realizada tras una cirugía de recto por adenocarcinoma, ha sido determinante en la normalización de los niveles séricos de potasio que habían aumentado considerablemente. Por lo tanto y como en otros casos descritos parece ser que el colon tiene un papel relevante en la secreción de potasio para mantener la homeostasis en los pacientes con enfermedad renal crónica terminal.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Los autores declaran no haber recibido financiación alguna.
BIBLIOGRAFÍA
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