Lesión renal aguda en el paciente pediátrico: revisión integrativa

Ana Rodríguez-Durán¹, Julia Martínez-Urbano¹, Marta Laguna-Castro¹, Rodolfo Crespo-Montero^1,2,3.

¹ Departamento de Enfermería. Facultad de Medicina y Enfermería. Universidad de Córdoba. España
² Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. España
³ Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba. España

https://doi.org/10.37551/S2254-28842022002

Como citar este artículo:
Rodríguez-Durán A, Martínez-Urbano J, Laguna-Castro M, Crespo-Montero R. Lesión renal aguda en el paciente pediátrico:
revisión integrativa. Enferm Nefrol. 2022;25(1):11-27

Correspondencia: Ana Rodríguez Durán E–mail: anard1999@gmail.com

Recepción: 27-10-2021 Aceptación: 15-01-2022 Publicación: 30-03-2022

RESUMEN

Introducción: La lesión renal aguda se ha convertido en una complicación común en los niños hospitalizados, especialmente cuando están en una situación clínica crítica.

Objetivos: Conocer y sintetizar la bibliografía científica más actualizada sobre la lesión renal aguda en la población pediátrica.

Metodología: Estudio descriptivo de revisión integrativa. La búsqueda de artículos se ha realizado en las bases de datos Pubmed, Scopus y Google Scholar. La estrategia de búsqueda se estableció con los siguientes términos MeSH: ”acute kidney injury”, “children” y “pediatric”. La calidad metodológica se realizó mediante la escala STROBE.

Resultados: Se incluyeron 35 artículos, 19 de diseño observacional retrospectivo, 12 observacionales prospectivos, 3 revisiones bibliográficas y 1 estudio cualitativo. No hay variables sociodemográficas destacables que impliquen mayor probabilidad de presentar lesión renal aguda. Tanto la etiología como los factores de riesgo son muy variables. La lesión renal aguda se asocia a mayor número de complicaciones y estancia hospitalaria. No hay evidencia de cuidados enfermeros en la lesión renal aguda en pacientes pediátricos.

Conclusiones: Se observa una falta de homogeneidad en los criterios de definición, incidencia, etiología, factores de riesgo y de tratamiento en los pacientes pediátricos con lesión renal aguda, y escasez de artículos originales de investigación. La lesión renal aguda pediátrica se asocia a mayor mortalidad, morbilidad, mayor estancia hospitalaria y mayor duración de la ventilación mecánica. El papel de enfermería en el manejo del tratamiento conservador y de las terapias de reemplazo renal de este cuadro, es fundamental en la supervivencia de estos pacientes.

Palabras clave: lesión renal aguda; niños; pediatría; hemodiálisis; diálisis peritoneal; cuidados enfermeros.

ABSTRACT

Acute kidney injury in the paediatric patient: An integrative review

Introduction: Acute kidney injury has become a common complication in hospitalised children, especially when they are in a critical clinical situation.

Objective: To identify and synthesise the most up-to-date scientific literature on acute kidney injury in the paediatric population.

Methodology: Descriptive study of integrative review. The search for articles was carried out in the PubMed, Scopus and Google Scholar databases. The search strategy was established with the following MeSH terms: “acute kidney injury”, “children” and “paediatric”. Methodological quality was assessed using the STROBE scale.

Results: 35 articles were included, 19 with a retrospective observational design, 12 prospective observational, 3 literature reviews and 1 qualitative study. There are no notable socio-demographic variables that imply a greater probability of presenting acute kidney injury. Both aetiology and risk factors are highly variable. Acute kidney injury is associated with a greater number of complications and hospital stay. There is no evidence of nursing care in acute kidney injury in paediatric patients.

Conclusions: A lack of homogeneity in the criteria for definition, incidence, aetiology, risk factors and treatment in paediatric patients with acute kidney injury is observed, as well as a scarcity of original research articles. Paediatric acute kidney injury is associated with higher mortality, morbidity, longer hospital stays and duration of mechanical ventilation. The role of nursing in the management of conservative treatment and renal replacement therapies is vital in the survival of such patients.

Keywords: acute kidney injury; children; paediatrics; haemodialysis; peritoneal dialysis; nursing care.

INTRODUCCIÓN

La lesión renal aguda (LRA) se ha convertido en una complicación común en los niños hospitalizados, generalmente en niños críticamente enfermos, ocurriendo en una variedad de contextos y presentando una alta incidencia de insuficiencia renal aguda, que varía entre el 18 y el 52%, en contraste con los ingresos pediátricos generales que tienen una incidencia estimada del 0,39%^1,2.

La LRA se define como una disfunción renal abrupta, caracterizada por una rápida disminución de la función renal, reducción de la eliminación de productos de desecho, desregulación del equilibrio de electrolitos y ácido- base, y deterioro de la homeostasis de líquidos, que puede variar desde cambios discretos en los marcadores bioquímicos hasta insuficiencia renal que requiera terapias de reemplazo renal (TRR)^3,4. Por ello la LRA ha reemplazado al “fracaso o insuficiencia renal agudo” para enfatizar el “continuum” de la enfermedad⁵.

Los estudios tanto en adultos como en niños han demostrado que la detección de LRA difiere según la definición utilizada, sin embargo, aún no se sabe qué pauta o criterios se utilizan de forma rutinaria en los niños⁶.

La etiología de la LRA es multifactorial, clasificándose en tres categorías ditintas: prerrenal, renal intrínseca y postrenal¹. La LRA prerrenal es el tipo más común de LRA en niños⁷ y puede ocurrir por diferentes causas: diarrea, hemorragia, deshidratación, disminución del gasto/contractilidad cardíaca y sepsis⁸. La LRA intrínseca-renal ocurre cuando las estructuras renales internas están dañadas. Las causas que provocan LRA intrínseca incluyen: isquemia, fármacos nefrotóxicos, enfermedad glomerular y enfermedad microvascular⁸. La LRA post-renal se produce debido a una obstrucción posterior a los riñones, que suele desaparecer al eliminar la obstrucción⁸.

La sepsis es la principal causa de LRA en pacientes pediátricos^7,9. Podemos encontrar otras causas como son la cirugía postcardiaca, el fracaso multiorgánico, las enfermedades hemato-oncológicas, los traumatismos y la exposición a agentes nefrotóxicos (fármacos, medios de contraste) las cuales son las principales causas de LRA en el niño críticamente enfermo, mientras que, en el niño hospitalizado no crítico, la principal causa es la exposición a agentes nefrotóxicos^10,11. Sin embargo, existe bastante variación entre los centros con respecto a la etiología^11,12.

El síntoma más característico de la LRA en los niños es la disminución de la diuresis, ya sea oliguria o anuria. Otros síntomas que suelen acompañar a este cuadro son edema y vómitos, anemia severa (hemoglobina <6 g/dl) hipertensión y sobrecarga de volumen¹³.

Varios estudios demuestran que la LRA está asociada con una mayor mortalidad y morbilidad, estancias más prolongadas en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), mayor uso de oxigenación por membrana extracorpórea y ciclos más prolongados de ventilación mecánica^9,14.

Anteriormente, la LRA pediátrica generalmente no se consideraba una afección asociada con consecuencias a largo plazo¹⁵. Sin embargo, aunque los estudios de pronóstico a largo plazo en la población pediátrica aún son escasos, ya sugieren que, al igual que en los adultos, existe un impacto de la LRA en los resultados tardíos¹⁶. Se ha establecido una conexión entre la LRA y las secuelas a largo plazo, presentando aproximadamente el 50% de los niños que la padecen efectos subclínicos de larga duración sobre la estructura o función renal, y los supervivientes tienen un mayor riesgo a largo plazo de hipertensión, proteinuria, disminución de tasa de filtración glomerular y enfermedad renal crónica (ERC), requiriendo entre 10-12% diálisis crónica en los cinco años posteriores al alta^4,14.

Las TRR son en muchos casos un tratamiento imprescindible en niños con LRA, especialmente en niños críticamente enfermos¹⁷. Aun cuando se han producido avances rápidos en el desarrollo de nuevos medios para predecir y mejorar la LRA pediátrica, siguen existiendo desafíos importantes para su tratamiento y manejo, especialmente cuando se requiere una TRR⁵. Sin embargo, está bien aceptado que estas técnicas, eficaz y adecuadamente prescritas, se asocian con una supervivencia significativamente mejor¹³.

Las modalidades de TRR para la LRA se han expandido desde la diálisis peritoneal (DP) y la hemodiálisis (HD) hasta la TRR lentas continuas (hemodiálisis/hemofiltración/hemodiafiltración veno-venosa continua y otras variantes)^17,18. La DP y la TRR lentas continuas son las modalidades de diálisis más utilizadas de los tratamientos, seguidas de la HD intermitente¹⁷.

La elección de las modalidades de TRR óptima para niños con LRA se basa en la etiología subyacente de la enfermedad, en el estado clínico general del paciente, en el desempeño de la modalidad de diálisis y en la disponibilidad de recursos y experiencia^19,20.

A nivel asistencial, las enfermeras evalúan, planifican e intervienen constantemente con mayor proximidad a los pacientes que otras disciplinas durante las hospitalizaciones, por lo que juegan un papel muy importante en identificar los factores de riesgo, en el reconocimiento y en el tratamiento tempranos de la LRA^21,22.

Por todo ello, nos propusimos conocer y sintetizar la bibliografía científica más actualizada sobre la LRA en la población pediátrica, como objetivo general, con los siguientes objetivos específicos:
-Determinar las causas más frecuentes de LRA en el niño.
-Conocer las principales complicaciones a corto y largo plazo que se pueden presentar en el niño con LRA.
-Concretar las medidas terapéuticas más habituales y cuidados de enfermería en el niño con LRA.

METODOLOGÍA

Diseño de estudio
Se ha realizado una revisión integrativa de estudios cuantitativos y otros documentos técnicos. Entre los pasos realizados en la revisión se enumeran la búsqueda, la extracción de información, la síntesis de la misma y la interpretación de los resultados obtenidos. La búsqueda sistematizada se ha desarrollado en base a la declaración PRISMA²³.

Métodos de búsqueda
Las bases de datos empleadas fueron PubMed y Google Scholar. La estrategia de búsqueda se estableció con los siguientes términos MeSH: “acute kidney injury”, “children” y “pediatric”. Los términos se combinaron con los operadores booleanos AND y OR, siendo la estrategia la siguiente: acute kidney injury AND (pediatric OR children). Con el operador “AND” se delimitaron los grandes bloques de búsqueda, y con el operador “OR” en el interior de los paréntesis para incluir sinónimos u otros ítems relacionados.

Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión y exclusión establecidos fueron:

Criterios de inclusión:
-Artículos originales publicados desde el 1 de enero del 2016 hasta la fecha de inicio de esta revisión (abril de 2021), sobre el FRA en pacientes pediátricos.
-Otros documentos (revisiones bibliográficas, estudios cualitativos, protocolos, procedimientos) relacionados con el objetivo del estudio.
-Artículos tanto en español como en inglés y artículos disponibles con texto completo.

Criterios de exclusión:
-Artículos cuya población de estudio no fueran pacientes pediátricos.
-Artículos sin texto completo disponible o que no presentaran resultados.

Resultados de la búsqueda
Una vez establecida la estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos seleccionadas, se procedió a la búsqueda de artículos desde el día 10 de noviembre hasta el 10 de abril de 2021. El proceso de búsqueda de estudios se plasma en un diagrama de flujo PRISMA (figura 1).

Al incluir la estrategia de búsqueda en las bases de datos referidas se encontraron 123 artículos. Se eliminaron los 4 manuscritos duplicados, quedando 119, de los cuales se eliminan 69 por no cumplir alguno de los criterios de inclusión, quedando 50 para la lectura de título y resumen. Una vez revisado el título y resumen se eliminaron 2 manuscritos, quedando para lectura completa 48 artículos. Tras la lectura a texto completo, se excluyeron 13 artículos de los 48, por no estar referidos a población pediátrica. Finalmente fueron 35 los artículos seleccionados.

Evaluación de la calidad de los artículos
La calidad de los artículos seleccionados se determinó de acuerdo con las listas de verificación establecidas por STROBE²⁴.

Extracción de datos
Se extrajeron las siguientes variables de los artículos seleccionados: autor, año, muestra, país, diseño metodológico del estudio, resultados principales y calidad de la evidencia.

Síntesis de resultados
Se seleccionaron 35 artículos para la presente revisión integrativa, según los criterios de inclusión y exclusión establecidos.

RESULTADOS

Selección de artículos
De todos los artículos seleccionados, 19 fueron de diseño observacional retrospectivo, 12 observacionales prospectivos, 3 revisiones bibliográficas y 1 estudio cualitativo. En la tabla 1 se muestran las principales características de los artículos seleccionados.

Análisis de las variables

Tipo de LRA y perfil clínico
El tipo y etiología de la LRA pediátrica, dependiendo del centro, muestra estudiada y demografía, es muy variable. En dos estudios, cuyos objetivos eran identificar el origen de la LRA, encontraron que en el 50% de los casos, la causa fue de origen prerrenal, destacando sobre todo la sepsis^42,49.

Sin embargo, en uno de los estudios, la principal causa de LRA fue de origen renal (24%), destacando especialmente la glomerulonefritis postinfecciosa, seguida de las de origen postrenal, predominando la urolitiasis obstructiva y, por último, las de origen prerrenal, destacando la sepsis⁴⁶.

El perfil clínico más destacable fue oliguria y anuria (83,6%), hipertensión (37,1%) y anemia (17,1%)⁴⁶. Otro estudio añadió mayor excreción de proteínas en la orina y una menor albúmina sérica³⁷.

Variables sociodemográficas
- Sexo
El sexo no es una variable de gran interés ya que en todos los artículos revisados no hay una relación entre LRA y el sexo. Sin embargo, analizando los datos de todos nuestros estudios, en el 90% de ellos el sexo con mayor incidencia LRA ha sido el masculino, pero sin ninguna predominancia significativa^25-41,43-46.

- Edad
En cuanto a la edad media de los niños incluidos en la revisión, resultó ser muy variable, destacando el grupo de edad medio pediátrico entre los 2 y 6 años, aunque esto también depende del tamaño de la muestra^27,45,47,49.

Complicaciones y pronóstico
Del total de estudios incluidos en esta revisión, 15 estudiaron las complicaciones y pronósticos de la LRA. Casi la totalidad de ellos presentaron similares resultados y conclusiones, asociando la LRA pediátrica a mayor mortalidad, morbilidad, mayor duración de la ventilación mecánica y duración del soporte vasoactivo y mayor estancia de hospitalización tanto en la UCIP como en planta de nefrología pediátrica^{27,32-35,43,44,47-49}; además de mayor probabilidad de mortalidad a los 5 años⁴⁵ y de presentar una enfermedad renal crónica (ERC)⁴⁸. Por ello, varios estudios recomiendan un seguimiento específico y evaluación continua de estos pacientes pediátricos^31,37. Además, dos estudios reflejan que el grado de gravedad está directamente asociado a un aumento de mortalidad y morbilidad a corto plazo, y mayor tiempo de recuperación^34,37, y añaden que los pacientes con LRA tuvieron tasas de mortalidad más altas e incluso hasta 6 veces mayor en comparación con los pacientes pediátricos sin LRA^27,36,43, variando entre 33,7%-65% de mortalidad pediátrica en pacientes con LRA^27,39. Sin embargo, hay otros estudios que refieren una mortalidad del 4%⁴⁷ y 1,2%⁵⁶.

Respecto a la hospitalización, un artículo documenta que la LRA pediátrica se asoció de forma independiente con un mayor número de hospitalizaciones y visitas posteriores al alta⁴⁵.

En la tabla 2 se pueden observar todos los artículos en los que se ha analizado las complicaciones y pronóstico del FRA.

Factores de riesgo
No están consensuados los factores de riesgo causante de la LRA pediátrica, ya que hay una gran diversidad dependiendo de los estudios, es decir, es multifactorial. El 85% de nuestros estudios^{36-38,44,47,49}, observaron que el factor principal de riesgo modificable para presentar LRA es la administración y mayor exposición a medicación nefrotóxica, destacando especialmente los pacientes con tratamiento de coadministración de Vancomicina intravenosa y Piperacilina y anfotericina^40,41,44. No obstante, en uno de los estudios, los fármacos nefrotóxicos ocupan el segundo factor de riesgo más importante⁴².

Además, otros estudios destacan que aparte de la administración de fármacos nefrotóxicos, otro factor predisponente a la aparición de LRA en pacientes pediátricos serían las infecciones^37,42, cuya prevalencia de mortalidad depende de la gravedad de esta³⁹.

Por otro lado, en el 30% de los estudios los principales factores de riesgo para desarrollar FRA pediátrica fue la administración de fármacos vasoactivos, bajo volumen en diuresis y la ventilación mecánica^44,49. Además, en otro de los estudios revisados observaron que la diarrea y la sepsis fueron los principales factores de riesgo de LRA adquirido en la comunidad, y la cardiopatía congénita/cirugía cardíaca fue el principal factor de riesgo de LRA adquirido en el hospital⁴⁷.

Terapias de reemplazo renal
Relacionado con las TRR en la LRA pediátrica, no hay un consenso todavía establecido y hay una escasez de información en la población pediátrica en comparación con las terapias renales sustitutivas (TRS) en pacientes adultos con LRA. También, cabe destacar que la mayoría de los artículos existentes se centran en el periodo neonatal. Destacamos seis artículos y todos ellos son estudios observacionales prospectivos.

En los niños más pequeños (menores de 1 año), la DP fue más común que en los niños mayores en comparación con el uso de la HD y TRR continuas²⁶. Además, este estudio añade que hubo una tendencia creciente en el uso de TRR continuas en niños críticamente enfermos ingresados en UCIP en comparación con todas las demás modalidades de TRR durante el período de estudio²⁶.

Además, varios estudios muestran que la DP una técnica cada vez más utilizada en pacientes pediátricos y además añaden que hay mayor supervivencia con este tipo de técnica de TRS que con la HD y además no causa tantas situaciones de hipertensión o hipotensión como ocurre con la HD^33,59. Otros de los estudios revisados señalan que la hipotensión y hipertensión tras la conexión a HD es muy frecuente y existe mayor riesgo en niños críticamente enfermos, en comparación con los pacientes adultos^25,29.

En la tabla 3 se pueden observar todos los artículos en los que se ha analizado la TRR en el FRA pediátrico.

Conocimientos y cuidados de enfermería
Todos los artículos revisados acerca del conocimiento que tienen las enfermeras sobre el manejo de las TRS y el conocimiento sobre LRA están de acuerdo en que las enfermeras tienen un escaso conocimiento sobre la detección precoz del FRA y el manejo de las TRR^52,54,55. Además, otro artículo añade que tampoco existe una práctica estandarizada ni formación específica para enfermería.

En este sentido, algunos de los artículos revisados hacen hincapié en que se necesita mayor vigilancia, más estudios e intervenciones para identificar, tratar y prevenir la LRA^27,32.

En la tabla 4 se pueden observar todos los artículos donde se ha analizado el conocimiento de la enfermería en LRA pediátrica.

Hay escasez de artículos acerca de los cuidados de enfermería. Sin embargo encontramos tres revisiones bibliográficas que destacan que los cuidados de enfermería en los pacientes con LRA en TRR se centran sobre todo en evaluar continuamente la técnica, vigilando el flujo sanguíneo y las presiones de la TRR, evitar las interrupciones no deseadas asegurando una velocidad de la bomba adecuada y prevención de la coagulación en la HD y prevenir y tratar las complicaciones derivadas del acceso vascular, del balance electrolítico y metabólico, inestabilidad hemodinámica, hipotermia y nutrición^57,58,59.

En la tabla 5 se pueden observar todos los documentos en los que se ha analizado los cuidados de enfermería en el FRA pediátrico.

DISCUSIÓN

Con esta revisión se pretendía conocer la bibliografía existente sobre la LRA en los pacientes pediátricos, así como las variables más influyentes en este cuadro clínico. Sin embargo, existen pocos estudios que hayan descrito las características de los pacientes pediátricos con LRA.

La etiología de la LRA pediátrica es muy variable y multifactorial. Además, las comparaciones a menudo son difíciles porque se entremezclan definiciones sin especificar la etiología concreta. Esto se puede ver reflejado en que no hay un consenso claro y predominante de causa principal. Además, Touza Pol et al⁶⁰ refleja que debido a los avances terapéuticos, la LRA se presenta cada vez más secundariamente, a las complicaciones de otras alteraciones, que por patología renal primaria. A este respecto, Tresa V et al⁴⁶, destaca que hay mayor predominancia de la etiología de origen renal, destacando la glomerulonefritis postinfecciosa y la glomerulonefritis semilunar en el riñón primario. Esto es apoyado por otro autor como Cao Y et al⁶¹ el cual, también destaca la predominancia de la etiología de origen renal, a la que añade la urolitiasis y el síndrome nefrotóxico.

Por el contrario, otros autores encuentran resultados contradictorios con los anteriores, como los que podemos encontrar en los estudios de Flood L et al⁶² y Bernando OA et al⁶³, que evidencian que la principal causa de LRA son las de origen prerrenal, especialmente la sepsis. Sin embargo, en otro estudio se destaca que la cirugía cardiaca fue la causa más predominante de LRA en pacientes pediátricos³⁴. Esto es corroborado por Montserrat Antón et al⁶⁴ que destaca también la cirugía cardiaca y enfermedades oncológicas, además de las de origen prerrenal, como principales causas de LRA.

Por otro lado, en la gran mayoría de los artículos revisados encuentran que las causas de origen postrenal son las menos predominantes, con una prevalencia del 3,2%⁴⁹.

En el artículo de Alobaidi AA et al²⁷, destaca que el riesgo de FRA fue mayor en los niños en comparación con las niñas y los bebés menores de 1 año en comparación con los niños mayores. Este ligero predominio del sexo masculino lo podemos encontrar también en el FRA en pacientes adultos

críticos, con una diferencia habitualmente más marcada que en niños, como refleja Herrera-Gutiérrez et al⁶⁵ en un estudio prospectivo multicéntrico.

Todos los artículos revisados, como el de Safder et al³⁴, aportan que la LRA se asocia a mayor mortalidad, mayor estancia hospitalaria tanto en la UCIP como en plantas de hospitalización pediátrica, y mayor duración de la ventilación mecánica. Con relación a lo mencionado anteriormente, Zappitelli M et al⁶⁶ destaca que los niños con FRA tienen aproximadamente el doble de duración de la ventilación mecánica en comparación con los que no tienen LRA.

También, los artículos revisados apoyan que la LRA se asocia a mayor estancia hospitalaria y a mayor probabilidad, a los 5 años, de mortalidad y de presentar una ERC³³. Esto último es corroborado por Mammen C et al⁶⁷, los cuales destacan, qué, en los pacientes de la UCIP de atención terciaria, aproximadamente el 10% desarrolla ERC grado 1-3 años después de la LRA. Estos resultados concuerdan con numerosos estudios en la población adulta donde el fracaso renal agudo también tiene un impacto negativo en la supervivencia a largo plazo³⁵. Además, Hessey et al⁴⁵ encuentra que la LRA pediátrica se asocia de forma independiente con un mayor número de hospitalizaciones y visitas posteriores al alta.

Todas estas complicaciones, justifican que diferentes autores estén de acuerdo en que haya que considerar a estos pacientes pediátricos para un seguimiento específico y evaluación continua hasta que los futuros investigadores aclaren mejor estas relaciones²⁷. Debido al mal pronóstico del FRA en pacientes pediátricos, es necesario identificar aquellos factores de riesgo que puedan provocar el posible curso de la enfermedad para ayudar así a los pacientes pediátricos a beneficiarse de un tratamiento más temprano y menos agresivo.

En la mayoría de los estudios revisados, el factor de riesgo modificable más predominante fue la administración de medicación nefrotóxica^36,37. Esto fue corroborado por autores como Moffett BS et al⁶⁸ el cual refleja en su estudio que “el aumento de la exposición a tres o más medicamentos nefrotóxicos coloca a los pacientes pediátricos en mayor riesgo de LRA”. Sin embargo, el estudio revisado de Yaseen A et al⁴² expone que el principal factor de riesgo es la infección y que la administración de fármacos nefrotóxicos ocuparía el segundo lugar. Esto ha sido apoyado por otro estudio que afirma que la infección es un factor de riesgo común de la LRA en niños³⁷. Por otro lado, Ferreira et al⁴⁴ y Manotas et al⁴⁹ observaron en sus estudios que la administración de fármacos vasoactivos, ventilación mecánica y bajo volumen en diuresis constituyen factores de riesgo principales para presentar FRA. Además, una revisión sistemática reciente asoció la sobrecarga de líquidos a una mayor mortalidad⁶⁹.

Por otro lado, la mayor parte de los pacientes pediátricos con FRA requieren TRR. Sin embargo, no existe en la literatura reciente una gran variedad de artículos científicos que comparen diferentes métodos de TRR en el FRA en los niños. El artículo revisado de Basu B et al²⁵ establece que la DP se utiliza con frecuencia para el tratamiento de la LRA pediátrica, siendo el método preferido en lactantes y niños pequeños, y además existe una supervivencia favorable. Esto también lo podemos ver reflejado en otro artículo revisado donde entre los lactantes, la DP fue más común en comparación con los niños mayores de 1 año³⁶. Esto es corroborado por Westrope CA et al⁷⁰, que establece que la DP se utilizó con más frecuencia en la población neonatal y que las TRR continuas se utilizaron con más frecuencia en el grupo de mayor edad, y añade que la explicación más obvia para este hallazgo es el tamaño y la percepción de que el acceso vascular y el uso de TRR continuas en bebés pequeños es técnicamente difícil, y está asociado con un circuito deficiente y una supervivencia deficiente del paciente. Sin embargo, Vasudevan A et al⁷¹ establece que la DP no es una opción ideal en niños críticamente enfermos con disfunción multiorgánica, y además añade que la hipotermia, especialmente en niños desnutridos y bebés pequeños, puede ocurrir si no se usa líquido de DP precalentado.

Respecto a las terapias de TRR lentas continuas, los artículos revisados destacan que es una modalidad cada vez más utilizada²⁴, aunque su uso se ha asociado a mayor riesgo de mortalidad²⁸, lo cual puede ser explicado porque su indicación se centra en las LRA que por su gravedad necesita sustitución renal para que el niño pueda sobrevivir. Sin embargo, otro estudio que evalúa las TRR continuas en niños menores o igual a 10 kg sugiere una buena tasa de supervivencia⁷².

En cuanto a los cuidados de enfermería, los artículos revisados establecían que hay que saber reconocer el desequilibrio hidroelectrolítico^57,59. Esto es corroborado por Romero García M et al⁷³ el cual, también establece que las actividades enfermeras se centrarán en realizar un balance hídrico estricto y añade que hay que realizar un control diario de peso, reposición de líquidos de forma adecuada, detectar signos y síntomas de sobrecarga hídrica, alteraciones hidroeléctricas, y tratamiento dietético para la conservación del equilibrio iónico. Otras de los cuidados enfermeros de los artículos revisados se centraban en evitar las infecciones mediante la aplicación de medidas asépticas. El artículo de Ramírez López et al⁷⁴ y Romero García M et al⁷³, están de acuerdo y este último añade que es la complicación más frecuente en la LRA.

En cuanto a los cuidados de enfermería, al igual que en los artículos revisados^57,59, el estudio de Romero García M et al⁷³ está de acuerdo en que los objetivos de la enfermería en el paciente con LRA se referirán siempre a la instauración de medidas encaminadas a la prevención de las complicaciones y la detección temprana de signos y síntomas indicadores de su aparición.

Limitaciones de estudio
Las principales limitaciones de este estudio han sido la falta de publicaciones científicas recientes referidas a la LRA en la población pediátrica, y la falta de estudios de investigación específica sobre los cuidados de enfermería en el LRA en pacientes pediátricos, por lo que las conclusiones sobre los cuidados son muy genéricas.

Consideraciones prácticas
Esta revisión nos parece relevante, dada la escasez de estudios sobre la LRA en el paciente pediátrico, por lo que puede ayudar a enfermería a sentar las bases para futuras investigaciones sobre este cuadro que sigue teniendo una alta mortalidad. Es fundamental conocer los factores de riesgo para así poder actuar en su prevención desde el punto de vista de enfermería.

Por otra parte, se deberían llevar a cabo investigaciones propias de enfermería sobre el manejo de las TRR continuas y sobre los cuidados específicos del niño en esta situación crítica, pues de ello va a depender en muchas ocasiones el éxito de las TRR y la evolución de los niños.

A la vista de estos resultados podemos concluir que:

Existe una falta de homogeneidad en los criterios de definición, etiología, factores de riesgo y de tratamiento con TRR en los pacientes pediátricos con LRA.

La presencia de LRA no difiere significativamente según las variables sociodemográficas, como son el sexo y la edad. No obstante, cabe destacar que existe un predominio poco significativo en la mayoría de los estudios revisados, del sexo masculino sobre el femenino y en los niños de menos edad en comparación con los de mayor edad.

La LRA pediátrica se asocia a mayor mortalidad, morbilidad, mayor estancia hospitalaria y mayor duración de la ventilación mecánica, así como mayor probabilidad de presentar ERC en los años posteriores al episodio de LRA.

Los profesionales de enfermería tienen un papel muy importante tanto en el tratamiento conservador de la LRA en los pacientes pediátricos como en las TRR. Sin embargo, hay escasez de conocimiento acerca de cómo identificar la LRA y el manejo de los tratamientos con TRR. Además, no hay estudios actualizados sobre los cuidados de enfermería en este tipo de pacientes.

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