Valoración de la seguridad del paciente en la práctica clínica de terapia renal sustitutiva en las unidades de vigilancia intensiva
María del Tránsito Suárez, Lida Rodas, Marta Quíntela, Adriana Patricia Mejía
Servicio de nefrología y trasplante renal. Hospital Clinic. Barcelona. España
https://doi.org/10.37551/S2254-28842023006
Como citar este artículo:
Suárez MT, Rodas L, Quíntela M, Mejía AP. Valoración de la seguridad del paciente en la práctica clínica de terapia renal
sustitutiva en las unidades de vigilancia intensiva.
Enferm Nefrol 2023;26(1):49-58
Correspondencia:
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Recepción: 26-02-2022
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RESUMEN
Introducción: La seguridad del paciente en unidades de vigilancia intensiva, con terapia renal sustitutiva intermitente, está influenciada por diversos factores: los inherentes al paciente, humanos y técnicos.
Objetivo: Identificar los factores de riesgo y principales incidencias presentes en la práctica clínica, que interfieren en la seguridad del paciente al que se le realiza terapia sustantiva renal intermitente.
Material y Método: Estudio descriptivo y retrospectivo de 413 sesiones de terapia sustitutiva renal intermitente. Se obtuvieron datos demográficos, clínicos, complicaciones clínicas, técnicas, controles de monitores, medidas correctivas y factores de riesgo relacionados con las enfermeras mediante un cuestionario de experteza en diálisis.
Resultados: 413 sesiones; (52,1%) hemodiálisis intermitente. Edad media 65 años; 78,7% sexo masculino; motivo de ingreso shock séptico (35,1%).Incidencias: error en la asignación de la modalidad (33,2%), pautas sin actualizar (30,5%), disfunción del acceso vascular (15,7%). Complicaciones clínicas: 47,6 en hemodiálisis intermitente, destacando hipotensión en 41,2%.Complicaciones técnicas en el 37,7% de las sesiones, coagulación total o parcial del circuito extracorpóreo (16,7%). Relacionados con el personal: falta de un programa estandarizado de formación (57,1%), variabilidad de personal (81%) y no asistencia a la capacitación programada (52,4%).
Conclusión: La seguridad del paciente con terapia sustitución renal en unidades de vigilancia intensiva, es un proceso multifactorial: relacionados con aspectos no modificables (asociados al paciente), incidencias durante el procedimiento y complicaciones. Aunque no se produjeron efectos adversos mayores en la evolución clínica del paciente, éstos son considerados potenciales y algunos previsibles, controlables y evitables.
Palabras clave: seguridad; unidad de vigilancia intensiva; hemodiálisis; factores de riesgo.
ABSTRACT
Patient safety assessment in the clinical practice of renal replacement therapy in intensive care units
Introduction: Patient safety in intensive care units with intermittent renal replacement therapy is influenced by different factors; including patient-related, human, and technical factors.
Objective: Identify risk factors and major incidences present in clinical practice affecting the patient safety on intermittent renal replacement therapy.
Material and Method: Descriptive and retrospective study of 413 sessions of intermittent renal replacement therapy. Demographic and clinical data, clinical and technical complications, monitor controls, corrective measures, and nurse-related risk factors were obtained using a dialysis expert questionnaire.
Results: Out of the 413 sessions, 52.1% were intermittent hemodialysis. Patients had a mean age of 65 years and 78.7% were male. 35.1% were admitted by septic shock. Incidences include error in modality assignment (33.2%), outdated protocols (30.5%) and vascular access dysfunction (15.7%). As clinical complications found 47.6% in intermittent hemodialysis and 41.2% had hypotension. Technical complications in 37.7% of sessions, with total or partial extracorporeal circuit coagulation (16.7%). As personnel related factors highlighted the lack of standardized training program (57.1%), personnel variability (81%), and not attending scheduled training (52.4%).
Conclusions: Patient safety with renal replacement therapy in intensive care units is a multifactorial process involving non-modifiable patient-related aspects, incidences during the procedure, and complications. Although no major adverse effects were produced in the patient’s clinical evolution, risk factors are considered potential and some of them predictable, controllable, and avoidable.
Keywords: safety; intensive care unit; hemodialysis; risk factors.
INTRODUCCIÓN
La lesión renal aguda (LRA), es un síndrome clínico potencialmente reversible y su progresión deriva en una incapacidad para la regulación de la homeostasis del organismo, con consecuencias clínicas graves; generalmente la observamos en el contexto de fallo multiorgánico1.
La epidemiología de la LRA en los pacientes en unidad de vigilancia intensiva (UVI), es diferente con relación a otras áreas del hospital2; la incidencia varía entre el 20 al 50% y la prevalencia se reporta en un 5,7% con 4,2, % de prevalencia de dializados3.
En el paciente crítico con fallo multiorgánico, que no responde a tratamiento médico y con criterios de inestabilidad hemodinámica según el Score Sepsis Organic Failure Assessment (SOFA) la terapia de sustitución renal (TSR) recomendada es la terapia de remplazo renal continua (TRRC)4; en el caso de estabilidad hemodinámica con o sin soporte vasopresor, las terapias indicadas son: la hemodiálisis intermitente (HDI), la diálisis lenta de baja eficiencia (SLED), la diálisis diaria extendida (DDE)5.
Las principales organizaciones de salud como la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud, la Red de la Unión Europea para la seguridad del paciente y calidad Asistencial, sociedades de profesionales y organizaciones de pacientes, priorizan en garantizar la seguridad del paciente, como el tratamiento mismo6,7.
El Renal Association Patient Safety Proyect hace referencia a formular y compartir soluciones a incidentes y situaciones de riesgos (committee of the UK Kidney Association); identificando que los pacientes con patología renal y requerimiento de hemodiálisis (HD), están expuestos a incidentes y riesgos como: fallo de los equipos de diálisis (error de uso y mantenimiento); sangrado por desplazamiento de agujas, hemólisis asociada con la HD; infecciones relacionadas con dispositivos médicos y con la calidad del tratamiento del agua y factores humanos8; otros estudios además reportan eventos adversos relacionados con el acceso vascular; prescripción de pauta, errores de medicación, reacciones alérgicas, hipotensión, arritmias y coagulación del circuito9-11.
Cabe destacar la influencia del factor humano, ya que el trabajo en equipo es esencial en la seguridad del paciente, así como la comunicación de la información referente a la Terapia Sustitutiva Renal Intermitente (TSRI)8, siendo importantes además, los valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de conducta compartidos entre los miembros de una organización, los que garantizan una práctica segura12.
Es evidente que la seguridad del paciente en estado crítico ingresado en UVI, con requerimiento de TSRI, está influenciada por diversos factores, con complicaciones graves y potencialmente mortales, incluidos factores humanos y técnicos; la calidad asistencial en este entorno, el conocer las complicaciones y fallos que se puedan presentar en la práctica clínica es un tema prioritario de revisión y vigilancia, así como contar con personal capacitado, procedimientos, protocolos, materiales y programas informáticos, que permitan garantizar un entorno seguro para el paciente.
Objetivo General
- Identificar los factores de riesgo presentes en la práctica clínica, que interfieren en la seguridad del paciente al que se le realiza HDI, SLED y DDE.
Objetivos Específicos
- Describir las principales incidencias, complicaciones clínicas y técnicas.
- Determinar posibles factores de riesgo relacionados con el personal de enfermería.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño: Estudio cuantitativo, descriptivo, transversal retrospectivo.
Población y ámbito de estudio: Todas las sesiones de diálisis realizadas en pacientes en estado crítico con LRA o enfermedad renal crónica en programa de diálisis, que precisaron TSRI (HDI/SLED/DDE), ingresados en las diferentes UVIs del Hospital Clínic de Barcelona: cardiaca, respiratoria, coronaria, quirúrgica y de medicina interna.
Muestra: Muestreo no probabilístico consecutivo en el que se incluyeron 413 sesiones de 91 pacientes en diferentes modalidades de terapia, registradas en el programa informático Nefrolink® y realizadas por 35 enfermeras/ enfermeros.
Variables del estudio
Variables Sociodemográficas y clínicas: sexo, edad, tipo de UVI, motivo de ingreso, fecha, turno de diálisis, diagnostico de enfermedad renal (LRA/ERCA).
Características de las sesiones: técnica de tratamiento (HDI/EDD/SLED), tipo y localización del acceso vascular, tiempo programado de hemodiálisis y tiempo real de sesión, número de sesiones, tipo de dializador, aclaramiento, flujo de bomba (Qb), flujo de baño (Qd), volumen de líquido depurado de urea (KT).
Incidencias clínico-asistenciales:
Basados en el análisis modal de fallos AMFE13 y en la práctica clínica diaria, se describen las siguientes variables: prescripción de pauta, serologías, pauta sin actualizar en 24 horas, registro de datos en Nefrolink®, anticoagulación pautada, recirculación de catéter, drogas vasoactivas, desconexión por complicaciones, registro de desincrustración, desengrase y desinfección de los monitores; registro de averías, mantenimiento de plantas de agua y monitores.
Complicaciones clínicas: Arritmias, hipotensión, disnea, náuseas, prurito y reacción alérgica al filtro de diálisis.
Complicaciones técnicas: Coagulación parcial o total del circuito extracorpóreo, extravasación sanguínea y/o hematoma en fístula arteriovenosa (FAV), salida accidental de las agujas o catéter venoso central, retiro accidental de catéter, disfunción del acceso vascular, inversión de tramos del catéter, aire en el circuito extracorpóreo, perforación de catéter, avería de equipo de tratamiento de agua externo en la unidad donde vamos a realizar la diálisis, avería del monitor, falta del recurso enfermeras evidenciado en el reporte de incidencias asistenciales.
Medidas correctivas:
- Relacionadas con el acceso vascular: recambio de CVC, inmovilización con férula y sujeción de la extremidad portadora).
- Relacionadas con el equipo: Cambio parcial o total del circuito extracorpóreo y o del monitor.
- Relacionadas con los parámetros de diálisis: UF, vasopresores, Qd, Qb, reposición de iones), confirmación de serología.
Factores de riesgo relacionados con las enfermeras
Recogida de datos: Se realizó mediante la creación de una base de datos específica, para el estudio de las variables: socio demográficas, clínicas; complicaciones clínicas y técnicas, registro de control de aguas, monitores, medidas correctivas de incidencias y complicaciones, registrados en la sesiones del programa informático (Nefrolink®), completando la información con las historia clínica del paciente.
Para la recogida de los posibles factores de riesgo relacionados con las enfermeras que efectuaron los TSR en UVI, se diseñó un cuestionario mediante la plataforma de (Google Forms) de 13 ítems de respuesta corta validado por la supervisora y coordinadora del instituto de nefrología trasplante (anexo 1).
Análisis de los datos: Se realizó análisis univariable: presentando las variables cuantitativas mediante media± desviación estándar, o mediana y rango intercuartílico, según la naturaleza de la distribución de estas; y en frecuencias y porcentajes en variables cualitativas. También se hizo un análisis bivariable para el contraste de hipótesis en la identificación de las variables asociadas a los factores de riesgo que interfieren en la seguridad del paciente, utilizando Chi cuadrado (Prueba exacta de Fischer para frecuencias <5). Se consideró la significancia para p<0,05 con un intervalo de confianza del 95% y un error alfa de 0,05. Se procesaron los datos en el programa IBM SPSS STATISTICS 24.0.
Consideraciones éticas:
La revisión de las historias clínicas, se realizó con aprobación del comité de ética hospitalaria (CEim), con número de aprobación HCB/2018/0955. Se realizó con base en la declaración de Helsinki, ratificado en la asamblea de octubre del 2013, fortaleza Brasil y con la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre y su nueva reforma de mayo de 2018 sobre Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD). Los datos se almacenaron en formato papel y digital. Su destrucción estará a cargo del investigador principal 5 años tras su finalización.
RESULTADOS
Se analizaron 413 sesiones de TSRI en modalidad HDI/DDE/SLED, realizadas en 91 pacientes, ingresados en las distintas UVI; edad media 65 años±13; 78,7% (n=325) de sexo masculino.
Los principales motivos de ingreso: shock séptico en un 35,1% (n= 145) y la Insuficiencia respiratoria en un 24,2% (n=100), de los cuales necesitaron de TSRI por presentar LRA un 52,8% (n=218). La mayor proporción de sesiones tuvo lugar en la UVI quirúrgica, con 22,5% (n=93), ver tabla 1.
Características de las sesiones
La primera opción terapéutica fue la HDI con un 52,1% (n= 215), seguida la DDE 37% (n=153) y SLED el 10,9% (n=45). Se realizó una media de 2 sesiones por paciente, con una duración promedio total, por intervalos de tiempo, de 180 min (180 min±360 min para las HDI/DDE/SLED).
El acceso vascular más utilizado, en un 37,8% (n=156), fue el catéter venoso central no tunelizado yugular. El flujo medio de baño (Qd) utilizado fue de 300 ml/min±75,6 ml/min; se obtuvo un KT de 48,6 l/min±23 l en un 90,8% (n=375) y en el 9,2% (n=38) no se registró este dato (tabla 2).
Incidencias clínico asistenciales
Al analizar la variable prescripción de pauta se encontró: en un 33,2% (n=137) error en la asignación en el programa informático de la modalidad ( HDI, SLED y DDE ), según los parámetros pautados de Qb, Qd, dializador y tiempo de sesión. El 30,5%(n=126) presentaron pautas sin actualizar en un periodo de 24 horas, correspondiendo el 22,5%(n=93) al acceso vascular, el 6,8% (n=28) a la dosis de heparina y el 1,2%(n=5) al tiempo prescrito en min de la sesión.
Con respecto a la anticoagulación, se utilizó heparina sódica en el 42% (n=173); un 15,5% (n=64) heparina de bajo peso molecular(HBPM), un 4,8% (n=20) bomba de perfusión continua (BPC); 1,5% (n=6) combinaron HBPM y Heparina sódica; en el 36,3% (n=150) no se utilizó heparina y se realizó lavado manual con solución salina al 0,9% en un 8% (n=33).
Por otra parte, la recirculación alta (>20%) del acceso vascular se presentó en el 6,5%(n=27), precisando cambio de tipo catéter en un 3,6% (n=15) e inversión de las ramas en un 8,2% de (n=34).
En el 15,5%(n=64) se presentó desconexión urgente del tratamiento por complicaciones, el 6,6% (n=27) clínicas y el 8,7%(n=36) técnicas y sin registro el 0,2%; el mayor porcentaje en HDI(n=38).
Se encontró 18 reportes de incidencias de mantenimiento del monitor: 10 por cambio de ultrafiltros, 6 por falta de líquido de desinfección y 2 por averías.
Con respecto al tratamiento de las aguas se encontró registro del control diario de desinfección inversa y ósmosis de las plantas de aguas, sin embargo no se halló registro del control microbiológico (endotoxinas) y los niveles máximos de contaminación químico para los monitores utilizados en las UVI.
Complicaciones Clínicas
Se presentaron complicaciones clínicas en el 57,9%(n=239), el mayor porcentaje en la modalidad de HDI con un 47,6% (n=114); la hipotensión la principal complicación con un 41,2% (n=170), precisando soporte de fármacos vasoactivas el 41%. (n=169), ver tabla 3.
Además, encontramos diferencia significativa entre las modalidades de terapia y el número de complicaciones (p<0,05), con hallazgo de mayor número de complicaciones clínicas en HDI.
Complicaciones Técnicas
Estuvieron presentes en el 37,7% (n=156), con mayor porcentaje en modalidad de DDE. La más frecuente la coagulación total o parcial del circuito extracorpóreo en un 16,7% (n=69); seguido de la disfunción del acceso vascular en un 15,7% (n=65) y falta de recurso humano en el 2,2% (n=9) con disminución del tiempo de diálisis, ver tabla 3.
Medidas correctivas
En el 62% (n=256) que presentaron alguna complicación, se indican las medidas correctivas (tabla 4).
Factores de riesgo relacionados con el personal de enfermería
Se aplicó un cuestionario a 35 enfermeras/enfermeros encargadas de la realización de TSRI en las UVI, respondieron al mismo 21; el 66,7% (n=14) pertenece al instituto de nefrología (ICNU) y un 33,3% (n=7) al equipo de soporte transversal del hospital. El 47,6% (n=10) tenía estudios de postgrados y/o máster; el 33% (n=11) formación continuada en el área. En el 10% (n=2) la experiencia en el área de hemodiálisis fue de 1 a 2 años, y más de 3 años en un 90% (n=19). En la figura 1 pueden verse el resto de datos del cuestionario.
DISCUSION
En el contexto del paciente crítico los factores de riesgo asociados a la terapia sustitutiva renal, incluyen los intrínsecos del paciente y los factores técnicos asociados a la terapia, que pueden desencadenar incidencias relacionadas con la atención sanitaria14.
En esta cohorte encontramos que el principal motivo de ingreso fue el shock séptico y la edad mayor de 65 años, similar a otros estudios15,16; estos factores condicionan la seguridad del paciente, que se enfrenta a la necesidad de la terapia sustitutiva renal, en el contexto de su patología, estando ingresado en áreas de vigilancia intensiva y por esta razón le hacen más vulnerable a presentar complicaciones, congruente con el estudio ENEAs17, que considera que el motivo de ingreso, las comorbilidades y la edad aumentan el riesgo de presentar eventos adversos, a diferencia del sexo sobre el cual no se han encontrado diferencias.
En el contexto del paciente crítico y considerando superada la fase de mayor inestabilidad hemodinámica, en la que están indicadas las terapias de reemplazo renal continua, la hemodiálisis intermitente es la técnica más aplicada, probablemente por la mayor estabilidad hemodinámica, seguida posteriormente de la SLED y la DDE4,18-20.
Cuando analizamos la influencia de las tecnologías informáticas en la aplicación de la TSR, encontramos que sin un adecuado uso y actualización de las pautas en tiempo real, podemos inducir errores, que en este grupo de pacientes no llegó a considerar una incidencia, gracias a la doble comprobación y realización de confirmación verbal de parámetros. Este tipo de incidencias, son consideradas un error de vigilancia, según el marco conceptual, de la clasificación internacional para la Seguridad del Paciente14.
Al realizar un análisis contrastado, en el tipo de modalidad de terapia realizada, este estudio encontró una correlación entre la aparición de complicaciones clínicas, entre ellas la inestabilidad hemodinámica (hipotensión y arritmias) en la técnica de HDI, que en las diálisis extendidas21. Aunque existe escasa bibliografía que compare directamente las complicaciones clínicas, con el tipo de modalidad de TSRI en UVI, un estudio cruzado aleatorio22, muestra beneficios de respuesta hemodinámica y eliminación de solutos con la SLED.
En el entorno de la TRSI en las UVI, la incidencia clínica más frecuente asociada es la inestabilidad hemodinámica, con hipotensión y arritmias, que durante la sesión de hemodiálisis, suele estar asociada a la tasa de ultrafiltración horaria, que requiere ajustes horarios y aumento de soporte vasoactivo, con el actuar proactivo del personal de enfermería, así como la comunicación con equipo médico de la UVI.
En el ámbito de las complicaciones técnicas que son factores de riesgo para la seguridad del paciente, la disfunción de catéteres temporales requeridos por los pacientes con LRA, requiere información oportuna de dichas incidencias, para la gestión adecuada del cambio del mismo23; de esta misma manera la coagulación de los circuitos, constituye una de las causas de disminución del tiempo efectivo de diálisis y que requiere una adecuado, registro y modificación de la pauta de heparina por el equipo médico de nefrología.
El mantenimiento de monitores (cambio de filtros y tiempo de desinfección, registro de desincrustración y desengrase), son en todos los estudios de calidad de la TRS, factores ligados a un programa de inspección periódica y mantenimiento preventivo para garantizar su funcionamiento seguro, ya que estos ocupan un lugar alto en los factores de riesgo para la salud del paciente24.
El análisis del factor humano a través de la encuesta, demuestra la importancia de un programa estandarizado de formación, que Tamara Kear25 recomienda la necesidad de realizar una educación continuada, tanto para personal de nueva incorporación como para el equipo de staff, para aumentar la seguridad del paciente.
Como principales limitaciones del estudio cabe destacar el tamaño de la muestra y el hecho de tratarse un estudio unicéntrico, debiéndose tener en cuenta estos aspectos al querer extrapolar los resultados a otros entornos diferentes.
A partir de los resultados encontrados, consideramos que la seguridad del paciente que recibe TSRI en UVI, es un proceso multifactorial: influenciado por aspectos relacionados con el paciente, que no son modificables; incidencias durante el procedimiento, así como la aparición de complicaciones. Aunque no se produjeron efectos adversos mayores en la evolución clínica del paciente, estos son considerados como potenciales, y algunos previsibles, controlables y evitables.
Por tanto, se recomienda intervenciones multidisciplinarias que vigilen y prioricen estrategias en: protocolización de desconexión urgente, actualización diaria de pautas, factores de riesgo humano, control de mantenimiento monitores y tratamiento de agua; además hacer un seguimiento para evaluar su efectividad, promoviendo así una cultura de seguridad (anexo 2).
Conflicto de intereses
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiación
Las autoras declaran no haber recibido financiación alguna.
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