Factores asociados a la fragilidad en el paciente en tratamiento renal sustitutivo con diálisis. Una revisión sistemática

Olga Cobacho-Salmoral1, Lucía Parra-Martos1, Marta Laguna-Castro1, Rodolfo Crespo-Montero1,2,3

1Departamento de Enfermería. Facultad de Medicina y Enfermería. Universidad de Córdoba. España
2Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. España
3Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba. España

https://doi.org/10.37551/S2254-28842021021

Como citar este artículo:
Cobacho-Salmoral O, Parra-Martos L, Laguna-Castro M, Crespo-Montero R. Factres asociados a la fragilidad en el paciente en
tratamiento renal sustitutivo con diálisis. Una revisión sistemática. Enferm Nefrol. 2021 Jul-Sep;24(3):233-48

Resumen

Introducción: La fragilidad es un síndrome multidimensional caracterizado por una disminución de reservas fisiológicas, de masa corporal magra, debilidad y disminución de resistencia al ejercicio físico. Sitúa a la persona en una situación de mayor vulnerabilidad ante factores externos, además existe una estrecha relación entre la fragilidad y las enfermedades crónicas, como es el caso de la enfermedad renal crónica.

Objetivo: El objetivo principal de esta revisión fue sintetizar y conocer la evidencia científica sobre los factores asociados a la fragilidad de los pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento renal sustitutivo en diálisis.

Material y Método: Se llevó a cabo una revisión sistemática a través de las bases de datos de Pubmed y Proquest. Se incluyeron artículos originales en inglés y español publicados entre 2015 y 2020, y se analizaron los artículos que trataban sobre fragilidad en el paciente con enfermedad renal en tratamiento sustitutivo. Se excluyeron aquellos artículos que no presentaron resultados.

Resultados: Se incluyeron 26 artículos de diseño observacional. Los hallazgos se enfocan a la prevalencia, mortalidad, tasa de hospitalización, discapacidad, deterioro cognitivo, síntomas depresivos, obesidad, comorbilidades, caídas o fracturas y actividad y rendimiento físico.

Conclusiones: Se ha encontrado una elevada prevalencia de fragilidad en el enfermo renal crónico en tratamiento renal sustitutivo con diálisis, sin diferencias entre diálisis peritoneal y hemodiálisis. La fragilidad en estos pacientes está asociada a mayor mortalidad, tasa de hospitalización, discapacidad, deterioro cognitivo, síntomas depresivos y comorbilidades. La actividad y rendimiento físico, parecen ser factores que disminuyen la fragilidad.

PALABRAS CLAVE: fragilidad; enfermedad renal crónica; tratamiento renal sustitutivo; diálisis peritoneal; hemodiálisis.

Correspondencia:
Olga Cobacho Salmoral
E–mail: olgacobacho97@gmail.com

Factors associated with frailty in patients on renal replacement therapy with dialysis.

A systematic review

Abstract

Introduction: Frailty is a multidimensional syndrome characterized by a decrease in physiological reserves, lean body mass, weakness and decreased resistance to physical exercise. It places the person in a situation of greater vulnerability to external factors, in addition there is a close relationship between frailty and chronic diseases, such as renal insufficiency chronic.

Objective: The main objective of this review was to synthesize and know the scientific evidence on the factors associated with the frailty of patients with renal insufficiency chronic in renal replacement therapy with dialysis.

Material and Method: A systematic review was carried out using the PubMed and ProQuest databases. Original articles in English and Spanish published between 2015 and 2020 were included, and articles dealing with frailty in patients with renal disease on renal replacement therapy were analysed. Articles that did not present results were excluded.

Results: 27 observational design articles were included. The findings focus on prevalence, mortality, hospitalization rate, disability, cognitive decline, depressive symptoms, obesity, comorbidities, falls or fractures, and physical activity.

Conclusions: A high prevalence of frailty has been found in the chronic renal patient in replacement therapy with dialysis, without differences between peritoneal dialysis and hemodialysis. Frailty in these patients is associated with higher mortality, hospitalization rate, disability, cognitive decline, depressive symptoms and comorbidities. Physical activity and performance appear to be factors that decrease frailty.

KEYWORDS: frailty; chronic kidney disease; renal replacement therapy; peritoneal dialysis; hemodialysis.

Introducción

La fragilidad se define como un síndrome multidimensional caracterizado por una pérdida de reservas fisiológicas, disminución de masa corporal magra, debilidad y disminución de la resistencia al ejercicio físico1,2, lo que sitúa a la persona en una situación de mayor vulnerabilidad ante factores externos (estresantes) y por lo tanto mayor posibilidad de eventos adversos de salud como la hospitalización, institucionalización, muerte y caídas3,4.

El concepto de fragilidad es diferente al de envejecimiento, la discapacidad y la comorbilidad, aunque está claramente relacionada con estos factores. Además, aunque la prevalencia de la fragilidad aumenta con la edad, ocurre independientemente de la edad cronológica5.

Según diferentes autores, existe una estrecha relación entre la fragilidad y las enfermedades crónicas que acompañan a la edad avanzada, con elementos contribuyentes entre ambas. Las enfermedades crónicas pueden contribuir como factor causal o precipitante del síndrome frágil, a la vez que éste puede condicionar mayor vulnerabilidad y complicaciones en los adultos mayores que padecen enfermedades crónicas de base, como ocurre en la enfermedad renal6.

Por tanto, en la enfermedad renal crónica (ERC) la prevalencia de fragilidad es alta, y aumenta con la edad y con el deterioro de la función renal7,8, presentando mayor prevalencia los pacientes que precisan una Terapia Renal Sustitutiva (TRS), sobre todo con diálisis. En estos pacientes, la prevalencia de fragilidad oscila entre el 26% y el 68%, dependiendo de las características del grupo de estudio y de los instrumentos de detección de fragilidad que se utilizaron3,9,10.

Por ello, es muy importante como se identifica la fragilidad. En una revisión reciente, se ofrece una descripción general de las definiciones y la medición de la fragilidad en la investigación y la práctica clínica, y se concluye que las dos medidas más comunes son: el fenotipo de fragilidad de Fried y el Índice de fragilidad de Rockwood y Mitnitski5. Aunque la mayoría de los estudios actuales se basan en los criterios de Fried et al. o su adaptación; en 2001, su grupo propuso una definición de fenotipo de fragilidad, que se basa en las siguientes características: pérdida involuntaria de peso, agotamiento, lentitud en la movilidad, debilidad muscular y bajo nivel de actividad física11.

Teniendo en cuenta, que la ERC es más prevalente en personas mayores, y que esta población además tiene mayor porcentaje de comorbilidades, es lógico pensar que estos pacientes sean más frágiles; de hecho, una revisión sistemática encontró una gran diferencia entre la fragilidad en pacientes con ERC avanzada (15-21%) y la población general (3-6%)12. Se han sugerido varios mecanismos para explicar este vínculo, uno de ellos, denominado la “ineficiencia castigada”, propone que tener deficiencias severas en un sistema, secundarias a una enfermedad, genera estrés e ineficiencias en otros sistemas, lo que resulta en desuso, deterioro físico y fragilidad13. En este sentido, Walker, Gill y Macdonald mostraron en una revisión que la ERC se asocia con un mayor riesgo de fragilidad y esta conduce a un mayor riesgo de mortalidad14. Por todo esto, y dado que la prevalencia de la ERC se ha asociado al aumento de edad de la población general, es lógico también pensar que esta población debe tener una alta prevalencia de fragilidad, motivo por el cual nos hemos planteado llevar a cabo esta revisión de la bibliografía más actualizada.

Por consiguiente, el objetivo principal de esta revisión fue sintetizar y conocer la evidencia científica sobre los factores asociados a la fragilidad en el paciente en TRS con diálisis, con los siguientes objetivos secundarios:

1. Determinar la prevalencia de la fragilidad en el paciente en TRS con diálisis.

2. Revisar los instrumentos más utilizados en los estudios sobre fragilidad en los pacientes en diálisis.

Material y Método

Diseño
Se ha llevado a cabo una revisión sistemática de estudios indexados en bases de datos de ciencias de la salud. Se ha realizado una síntesis temática categorial de los artículos seleccionados.

La revisión sistemática se ha desarrollado en base a la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)15: (i) formulación la pregunta de investigación de acuerdo con la estructura PICO: población, intervención, comparador y outcome (resultados); (ii) planteamiento de la estrategia de búsqueda para la identificación de estudios; (iii) extracción de datos; (iv) evaluación de la calidad de los estudios; y (v) análisis de los datos obtenidos.

Métodos de búsqueda
Las bases de datos empleadas fueron PubMed y Proquest. La estrategia de búsqueda se estableció con los siguientes términos MeSH: “frailty”, “renal insufficiency”, “renal insufficiency, chronic”, “kidney diseases”, “kidney treatment” y “renal replacement therapy”. Los términos se combinaron con los operadores booleanos AND y OR, siendo la estrategia la siguiente: ((“renal insufficiency”) OR (“renal insufficiency, chronic”) OR (“kidney diseases”) OR (“kidney treatment”) OR (“renal replacement therapy”)) AND (“frailty”).

Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión y exclusión establecidos fueron:

Criterios de inclusión:
- Artículos originales, que evaluaran fragilidad en pacientes con ERC en TRS con diálisis.
- Artículos en español y en inglés.
- Documentos publicados entre los años 2015 y 2020.

Criterios de exclusión:
- Artículos realizados en pacientes trasplantados renales.
- Artículos que no aportaran resultados.

Resultados de búsqueda
Una vez establecida la estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos seleccionadas, se procedió a la búsqueda de artículos desde el día 20 de octubre de 2020 al 25 de noviembre de 2020. De acuerdo a las recomendaciones de Moher et al. (2016)16, el proceso de búsqueda de estudios se plasmó en un diagrama de flujo PRISMA (figura 1).

Al incluir la estrategia de búsqueda en las bases de datos referidas se encontraron 217 artículos. Se eliminaron los manuscritos duplicados (12), quedando 205 para la lectura de título y resumen. Una vez revisado el título y resumen se eliminaron 133 manuscritos, quedando para lectura completa 72 artículos. Tras la lectura a texto completo, se excluyeron 46 artículos de los 72. Finalmente fueron 26 los artículos seleccionados.

Evaluación de la calidad de los artículos
La calidad de los artículos seleccionados se determinó de acuerdo con la lista de verificación establecida por STROBE17 para los estudios observacionales. Además, se complementó con el índice de impacto de las revistas de las que fueron extraídos los artículos utilizados del Scimago Journal & Country Rank (SJR)18, elaborado a partir de la base de datos de Scopus, para tener una aproximación de la calidad de la revista en la que estaban publicados los artículos según este índice.

Extracción de datos
Se extrajeron las siguientes variables de los artículos seleccionados: autor, año, país, tipo de estudio, muestra, procedimiento dialítico, instrumento de medida de fragilidad, resultados principales y calidad de la evidencia.

Síntesis de resultados
Se seleccionaron 26 artículos para la presente revisión sistemática, según los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Se realizó un enfoque descriptivo-categorial debido a la existencia de heterogeneidad de resultados y variables analizados en los artículos estudiados.

Resultados

Características de los estudios
Los 26 artículos incluidos en esta revisión son de diseño observacional, de los cuales 17 son estudios longitudinales de cohorte prospectivo, 5 son estudios longitudinales de cohorte retrospectivo y 4 son estudios de corte transversal. Los artículos seleccionados y sus características se pueden observar en la tabla 1.

Descripción de los resultados
Los resultados de los artículos se han clasificado según el tipo de tratamiento que reciben los pacientes: estudios en los que se analizan los datos de pacientes en diálisis, tanto en Hemodiálisis (HD) como en Diálisis Peritoneal (DP), pacientes que estaban solo en tratamiento con HD, pacientes que estaban en tratamiento en DP, y pacientes en diálisis incluidos en lista de espera para trasplante renal (TR), independientemente del procedimiento dialítico en el que estuvieran.

Prevalencia
La prevalencia media de fragilidad en los estudios revisados de pacientes en diálisis en los cuales la población estuvo en alguna de las 2 modalidades (HD o DP), sin diferenciar el procedimiento fue del 45,4%20,21,38,39.

La fragilidad de los pacientes en HD, recogida en 10 artículos, se presentó en el 38,04%24-27,30,32-36. En un artículo se midió fragilidad de dos formas, según el cuestionario de Fried, la prevalencia era del 31%, y según el cuestionario de autoinforme de función física (contestado por el propio paciente) era del 52%27. En un estudio sobre la asociación de fragilidad autoinformada con caídas y fracturas también se midió con este cuestionario autoinformado y la prevalencia fue del 77%28. Solo en un estudio trasversal se analizó la fragilidad percibida y medida entre adultos sometidos a HD, entre los pacientes frágiles solo el 42% fueron percibidos correctamente por su nefrólogo y 39,2% por su enfermera. Solo 4,9% se percibían frágiles a sí mismos, por lo que la fragilidad percibida no es un indicador adecuado de medida de fragilidad23.

En los 4 estudios en pacientes que se dializaban con DP, la fragilidad se presentó en el 42,15% los pacientes22,29,30,37.

En los estudios de los pacientes en diálisis que se encuentran en lista de espera para ser trasplantados de riñón, la fragilidad se midió en algunos casos meses antes del trasplante y en otros en el momento de ingreso para trasplantarse, encontrándose un 22,78% de pacientes frágiles en 5 estudios40-44.

Mortalidad y supervivencia
La mortalidad es uno de los factores más estudiados y asociados a la fragilidad, en esta revisión se documenta en varios estudios que existe mayor tasa de mortalidad en los pacientes más frágiles, tanto en diálisis sin diferenciación de modalidad20,39 como en HD27,32,34. Kang et al.30 en un estudio de cohorte prospectivo sobre 1250 pacientes en HD y 366 en DP, no encontraron diferencias de prevalencia de fragilidad entre ambos tratamientos, si bien concluyeron que la discapacidad fue más común en los pacientes en DP (29,8%) que en los pacientes en HD (15,6%), además en ambos tratamientos se asoció fragilidad a una disminución de supervivencia y supervivencia libre de hospitalización.

En un estudio transversal, con pacientes en HD la fragilidad fue medida de dos formas diferentes, los pacientes que cumplieron con la definición basada en el autoinforme, pero no con la definición de rendimiento de fragilidad, no tenían un riesgo de mortalidad estadísticamente mayor que los que no eran frágiles por ninguna definición, pero aquellos que cumplían con ambas definiciones de fragilidad tenían un riesgo significativamente mayor27.

En otro estudio con pacientes en DP, la fragilidad y deterioro cognitivo coexistentes se asociaron a una disminución de la supervivencia22. También se estudió en pacientes en diálisis en lista de trasplante, síntomas depresivos y fragilidad, y estos tenían 2,62 veces mayor riesgo de mortalidad, en comparación a los que no eran frágiles y no tenían síntomas depresivos41.

En algunos artículos en los que los pacientes en diálisis estaban incluidos en lista de espera para trasplante renal, analizaron la fragilidad antes de la inclusión en esta lista y en el momento de recibir el trasplante renal, y se observó que los candidatos que se volvieron más frágiles desde la evaluación hasta el trasplante tenían un mayor riesgo de mortalidad postrasplante42,44. Entre los 5 componentes del fenotipo de fragilidad, el agotamiento y la velocidad de marcha más lenta fueron los que se asociaron con más riesgo de mortalidad, dos veces más entre todos los receptores de trasplante renal44. En otro estudio se midió fragilidad y comorbilidad y la relación de ambas con mortalidad, encontrando que los candidatos no frágiles con una alta carga de comorbilidad tenían un mayor riesgo de mortalidad en lista de espera, mientras que para los pacientes que ya eran frágiles la comorbilidad no era tan influyente respecto a mortalidad40.

Tasa de hospitalización
Varios estudios han documentado una asociación significativa de la fragilidad con la tasa de hospitalización, siendo la presencia de fragilidad indicativa de una mayor hospitalización en pacientes en diálisis20,38, tanto en HD25,31, como en DP29. Por otro lado, algunos estudios han documentado la relación de la duración de la estancia hospitalaria con la fragilidad, asociada a un mayor tiempo en diálisis38,29. En este estudio, en los pacientes en DP, la media de estancia hospitalaria fue de 8,04 días para pacientes no frágiles, mientras que, para los frágiles, fue de 14,0529.

Un estudio que comparaba la fragilidad entre pacientes mayores que entraban en tratamiento con diálisis frente a otro grupo que permaneció en tratamiento conservador o paliativo, encontró un 78% y 88% de fragilidad respectivamente, aunque las diferencias no fueron significativas. Sin embargo, la hospitalización ocurrió en el 50% de pacientes dializados y en el 24% de los pacientes en tratamiento conservador (p<0,01)21. También un estudio relacionó una mayor tasa de hospitalización con la gravedad de la fragilidad en pacientes con HD (p<0,01)25. Por otro lado, otro estudio concluyó que la hospitalización se asociaba independientemente con el empeoramiento de la fragilidad en pacientes en HD31.

Además, en pacientes dializados en lista de trasplante, se evalúo el estado de fragilidad antes y en el momento del trasplante, el 22,0% de los pacientes se volvieron más frágiles. Los candidatos que se volvieron más frágiles tenían mayores probabilidades de una duración de la estancia hospitalaria =2 semanas después de ser trasplantados42. Otro estudio, destacó que la coexistencia de depresión y fragilidad en los pacientes tuvo efecto sinérgico sobre la estancia hospitalaria, prolongándola (p<0,001)41.

Discapacidad
En un análisis multivariado en pacientes en diálisis se encontraron asociaciones significativas de fragilidad con diversos factores, entre ellos la discapacidad que se observó en un 19,1% de los pacientes20. En otro estudio se mostró que para pacientes en HD y DP no había diferencias significativas respecto a ser frágiles, pero sí tenían más posibilidades de presentar discapacidad para actividades de la vida diaria aquellos que estaban en DP (p<0,001)30.

Respecto a los pacientes en Lista de espera para trasplante, en un estudio la fragilidad se asoció de manera independiente a algunos factores, entre ellos la discapacidad para las actividades instrumentales de la vida diaria44.

Deterioro cognitivo y síntomas depresivos
La fragilidad también ha sido asociada con una peor función cognitiva, particularmente con la función cognitiva global, en pacientes en HD34. En esta misma línea, otro estudio en pacientes en DP demostró que el efecto sinérgico de fragilidad y deterioro cognitivo se relacionaba con menor supervivencia22.

Resultados similares se encontraron en un estudio en pacientes en DP sobre fragilidad y síntomas depresivos, en el que el 62,4% de los pacientes eran frágiles, y de estos el 43,2% tenían síntomas depresivos. A los 24 meses de seguimiento, la supervivencia fue del 86,6% para pacientes sin fragilidad, 71,4% para los frágiles, pero sin síntomas depresivos y 62,5% para frágiles con síntomas depresivos (p=0,001). Además, la mediana de estancia hospitalaria de días por año de seguimiento fue de 8,04 para pacientes sin fragilidad, 14,05 para los frágiles, pero sin síntomas depresivos y 26,62 frágiles con síntomas depresivos (p<0,0001)29.

Respecto a los pacientes en diálisis en lista de trasplante con síntomas depresivos, tenían más probabilidades de ser frágiles que los que no tenían síntomas depresivos (p<0,001). Además, aquellos con síntomas depresivos y fragilidad tuvieron 1,88 veces mayor tiempo de estancia hospitalaria (p<0,001) en comparación a los que no eran frágiles y no tenían síntomas depresivos41. En otro estudio la prevalencia de fragilidad fue mayor en los pacientes en lista de trasplante con depresión (53,2% frente a 16%; p<0,001)44.

Obesidad y comorbilidad
En varios estudios se ha demostrado asociaciones significativas de fragilidad con diversos factores, entre ellos comorbilidad y mayor índice de masa corporal en diálisis20,35. En una cohorte de pacientes en DP los pacientes frágiles tenían mayor puntuación en el Índice de Comorbilidad de Charlson29.

Con respecto a la obesidad, en un estudio se muestra que los individuos frágiles en DP eran más propensos a tener obesidad central (perímetro abdominal mayor), pero no obesidad general. Este estudio también muestra el efecto aditivo sobre la mortalidad por fragilidad física y obesidad central en pacientes en DP37.

Caídas o fracturas
Con respecto a las caídas, diferentes autores coinciden en que los pacientes en HD frágiles tienen mayor probabilidad de caídas25,28. Además, en uno de estos estudios la incidencia de eventos que requerían atención médica o fracturas fue el doble para pacientes frágiles que para los no frágiles28.

Estudios y renta per cápita
Un análisis multivariado demostró asociaciones significativas de fragilidad con varios factores, entre ellos un menor nivel educativo en pacientes en diálisis20. Otro estudio en pacientes en diálisis en lista de trasplante, asoció tener estudios menores a educación secundaria, como factor independiente a fragilidad (OR=3,10, IC del 95%: 1,30-7,36)44.

Otro estudio transversal en pacientes en HD, analizó diversos factores asociados a la fragilidad (género, edad, color, renta mensual per cápita, duración de la diálisis, número de enfermedades asociadas, caídas año, nivel de hematocrito, hormona paratiroidea y uso de calcitriol), y encontraron que solo el ingreso per cápita mensual se asoció significativamente con fragilidad (OR=0,44; IC 95% 0,1-0,9; p=0,04), mostrando que los ancianos con mayor riesgo eran los que tenían menores ingresos33.

Actividad y rendimiento físico
Se ha asociado la actividad física de los pacientes en diálisis con resultados favorables en salud, que incluyeron fragilidad, calidad de vida, discapacidad y agotamiento19. En otro estudio en pacientes con HD se relacionó ser frágil a una disminución de actividad física y de la velocidad de la marcha32.

Por otro lado, un estudio evaluó la adherencia a la actividad física recomendada a los pacientes en HD, obteniendo como resultado que el 79,3% de los pacientes frágiles no siguieron la actividad física, además los pacientes activos tenían una tasa significativamente menor de comorbilidad y una mejor calidad de vida que los pacientes inactivos36.

El patrón más común que tenían los pacientes de diálisis en lista de trasplante y frágiles era poca fuerza de agarre, baja actividad física y velocidad de la marcha más lenta44.

Otros factores asociados de interés
Se ha asociado también a fragilidad en pacientes en diálisis, otros factores menos relevantes, como peores habilidades motoras orales y función de deglución39, una concentración baja de testosterona en hombres en HD24, mayor pérdida ósea26, marcadores de inflamación31, mala calidad de vida44 y raza negra como menos frágil42.

Instrumentos de medida de fragilidad empleados
Para la evaluación de fragilidad se han utilizado diferentes instrumentos de medida, aunque el más utilizado con diferencia, ha sido el de los Criterios de Fried, tal como puede observarse en la tabla 2.

La mayoría de los instrumentos de medida utilizados son administrados por el profesional de la salud, exceptuando un cuestionario de fragilidad autoinformado (no especificado). En este estudio sobre la asociación de fragilidad autoinformada con caídas y fracturas la prevalencia fue de 77%28.

Solo en un estudio trasversal se analizó la fragilidad percibida y medida entre adultos sometidos a HD. Entre los pacientes frágiles solo el 42% fueron percibidos correctamente por su nefrólogo y 39,2% por su enfermera. Solo 4,9% se percibían frágiles a sí mismos, por lo que la fragilidad percibida no es un indicador adecuado de medida de fragilidad23.

Discusión

Con esta revisión se pretendía conocer la bibliografía existente sobre los factores asociados a la fragilidad en los pacientes en TRS con diálisis.

En la mayoría de los artículos utilizados en esta revisión, existe una elevada prevalencia de fragilidad en pacientes sometidos a diálisis, sin variación significativa según el tipo de tratamiento, siendo de un 45,4% en artículos de diálisis (no se especifica modalidad), un 38,04% en HD y 42,15% en DP. Estos resultados, coinciden con gran parte de la bibliografía existente al respecto, donde la prevalencia de fragilidad es el doble en pacientes con ERC en comparación con la población de referencia sin ERC45-47.

Los pacientes que se encuentran en lista de espera para trasplantarse de riñón, independientemente del procedimiento dialítico en el que se encuentran, presentan menor incidencia de fragilidad (22,78%), algo lógico puesto que el ser menos frágil o no serlo, puede ser uno de los criterios de selección clínica para la inclusión en lista de trasplante renal. Como informa la última Memoria de actividad de donación y trasplante renal de 2019, menos de un 25% de los pacientes en HD acceden a la lista de espera de trasplante en nuestro país48.

Como era de esperar, otro resultado significativo ha sido la estrecha relación de fragilidad con mortalidad, presente en una gran parte de los estudios en las diferentes modalidades de TRS; además, se ha visto el efecto sinérgico con otros factores, como el deterioro cognitivo y los síntomas depresivos, que unidos a la fragilidad, aumentan el riesgo de mortalidad en pacientes en DP22,29 y en lista de trasplante41. Existe numerosa bibliografía que corrobora esta asociación de fragilidad y mortalidad como ya demostró Johansen KL et al.3 en 2007 y otros autores en sus estudios originales en 2012, 2013 y 201449-51. Sin embargo, en uno de los estudios encontrados en pacientes en HD la gravedad de la fragilidad no se asocia a la mortalidad25 y en otro, ser frágil y tener comorbilidades no se asocia a mayor mortalidad en pacientes en lista de trasplante40; esto se puede interpretar como que existe un límite en el que no aumenta el riesgo de mortalidad por tener más gravedad de fragilidad ni por tener más comorbilidad, sino que ya existe ese riesgo por el hecho de ser frágil.

En cuanto a la tasa de hospitalización, en diferentes artículos de esta revisión se ha encontrado una relación significativa con la presencia de fragilidad, como mayor hospitalización, mayor duración de estancia hospitalaria y mayor gravedad de motivo de ingreso25, resultados coincidentes con las conclusiones de una revisión sistemática del año 201712. Los pacientes en lista de trasplante que tenían mayor fragilidad antes del trasplante tenían un mayor riesgo de estancia hospitalaria41,42, en la línea de lo publicado por otros autores que comunicaron que los pacientes frágiles que se trasplantan, suelen tener una hospitalización más prolongada y con mayores complicaciones52-54.

Diferentes autores han relacionado la fragilidad de los pacientes en diálisis20,30 y en diálisis en lista de trasplante44 con discapacidad. Por otro lado, también se ha asociado fragilidad a síntomas depresivos tanto en pacientes en diálisis34,29 como en lista de trasplante41,44. Estos resultados coinciden con otros estudios de años anteriores que relacionaban fragilidad con discapacidad55, pérdida de función cognitiva y deterioro cognitivo57. Otros factores asociados a fragilidad destacables han sido la obesidad y comorbilidad20,29,35, relacionándose esta última con mayor mortalidad37,40, algo lógico, pues tanto la obesidad como mayor comorbilidad son factores de riesgo de mortalidad.

Todos estos factores asociados, discapacidad, deterioro cognitivo, síntomas depresivos, comorbilidad y obesidad podrían considerarse “elementos contribuyentes” a la aparición de fragilidad, como también la fragilidad podría precipitar uno de estos factores adversos6. Por lo tanto, sería importante una valoración integral de todos estos factores, para evitar así un deterioro más rápido en estos pacientes. De forma menos relevante se han asociado otros factores a fragilidad, como un mayor número de caídas25,28, menor nivel de estudios de los pacientes20,44 y renta per cápita33.

La actividad y rendimiento físico ha sido el único factor asociado a fragilidad en esta revisión que podemos decir que es beneficioso, disminuyendo la fragilidad en diálisis19. Así, los pacientes que participaban en la actividad física y eran frágiles en HD tenían una tasa significativamente menor de comorbilidad y una mejor calidad de vida que los pacientes inactivos36. De hecho, algunos estudios ponen de relieve como signos de fragilidad la disminución de actividad física y velocidad de la marcha32,44, y poca fuerza de agarre44. Por lo tanto, parece que los componentes más prevalentes encontrados en pacientes frágiles se podrían mejorar con cierta actividad física.

Por último, destacar que el instrumento más utilizado para medir la fragilidad en los pacientes en diálisis, son los Criterios de Fried, con gran diferencia. Los resultados pueden variar según el modo de administrar el instrumento de medida, como se aprecia en el estudio de Salter et al.23, ya que, dependiendo de la percepción del nefrólogo, enfermera y el propio paciente, la fragilidad percibida fue un indicador inadecuado de la fragilidad medida. Por ello, sería importante la instauración de un instrumento de medida de fragilidad más universal, o al menos que la comunidad científica recomendara la utilización del mismo instrumento a nivel internacional, para poder tener así una medición más objetiva y comparable.

Limitaciones del estudio
Las principales limitaciones de este estudio han sido la variabilidad en cuanto al tipo de TRS recibido por los pacientes, ya que esto ha dificultado el modo de estructurar los resultados y que el número de estudios encontrados en los que los pacientes estaban en HD ha sido mayor que los pacientes en DP y en Lista de trasplante.

Consideraciones prácticas
De la bibliografía encontrada en los últimos 5 años se desprende que la fragilidad es un síndrome multidimensional prevalente en las personas con ERC en diálisis, que se asocia con múltiples factores de riesgo. En este sentido, la enfermera puede tener un papel fundamental para prevenir estos factores de riesgo y en detectar precozmente la fragilidad, la cual no lleva mucho tiempo ni tiene gran dificultad técnica, y en segundo lugar, fomentando y ayudando a la realización de una mayor actividad física. Como instrumento de medida recomendaríamos los Criterios de Fried, puesto que es el más conocido y es administrado por un profesional de manera más objetiva.

A la vista de los resultados obtenidos en esta revisión podemos enumerar como principales conclusiones:

- La fragilidad es muy frecuente en el enfermo renal crónico, independientemente del TRS en el que se encuentre, aunque es menos prevalente en aquellos pacientes que están en lista de espera para trasplante renal.

- La fragilidad está asociada a diferentes factores de riesgo en los pacientes en TRS con diálisis, como mortalidad, más hospitalización, aumento de la duración de la estancia hospitalaria, discapacidad, deterioro cognitivo, síntomas depresivos, comorbilidad, obesidad y caídas.

- Otros resultados asociados a fragilidad en estos pacientes son la pérdida de masa ósea y marcadores de inflamación aumentados, así como menos renta per cápita y menor nivel de estudios. En el hombre puede estar asociado a bajos niveles de testosterona.

- Como factor protector de fragilidad, la actividad y rendimiento físico puede prevenir el estado de fragilidad e incluso mejorarlo, además de influir positivamente en la calidad de vida del paciente.

- El instrumento de medida de fragilidad más utilizado son los Criterios de Fried, administrado por profesionales sanitarios. Sería recomendable nuevos estudios de investigación y desarrollo de instrumentos de medida de fragilidad más unificados y universales.

Recepción: 02-08-21
Aceptación: 30-08-21
Publicación: 30-09-21

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